(玉门市)玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

[可行性研究报告 - 规划计划] 发表于:2023-03-24 10:37:44
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各乡镇人民政府,市政府各部门、各事业单位、驻玉各单位玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

玉门市“十四五”全民医疗保障规划已经市政府研究同意,现印发给你们请结合工作实际,认真贯彻执行。工程咨询_县域经济_十四五

大牛工程师

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2022年9月7日大牛工程师

玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

玉门市“十四五”全民医疗保障规划规划纲要_资料库_工程资料

玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

为进一步推进全市医疗保障高质量发展,保障全市人民健康,根据《酒泉市“十四五”全民医疗保障规划》《玉门市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》,结合我市医疗保障工作实际,制定本规划。大牛工程师

一、规划背景大牛工程师

(一)发展基础。“十三五”期间,我市认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署,按照省、市工作要求,持续深入推进医疗保障事业改革发展,医疗保障体制机制更趋完善顺畅,医疗保障管理和服务水平显著提高,为全市经济社会发展发挥了更加有力的兜底保障作用。特别是2019年市医疗保障局组建成立以来,工作力量全面加强,职能作用发挥更加明显。工程咨询_报告模板_工作报告

----制度体系建设逐步完善。落实机构改革任务,顺利完成市医疗保障部门职能划转和人员转隶工作。建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现了市级统筹。完成生育保险与职工基本医疗保险的合并实施,妥善解决关闭破产原国有集体企业失业人员参保历史遗留问题,全民医保目标基本实现,全市参保率稳定在98 %以上。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----医疗保障待遇明显提高。城乡居民医保补助标准从2016年的每人每年420元提高到 2020 年的每人每年550元,职工和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达到78%和57.1%,职工门诊慢特病病种由38种扩大为50种。异地就医备案服务更加便捷,门诊费用跨省直接结算稳步推进,群众获得感持续增强。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----重点领域改革取得突破。医保药品目录动态调整机制有效落实,三批次 112 个中选药品集中带量采购落地执行,中选药品价格平均降幅58%,冠脉支架及扩张球囊平均降幅90%。门诊慢特病和城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制普遍建立,总额控制下按病种付费为主的多元复合式支付方式改革全面推进。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----医保基金监管全面加强。职工和居民基本医保基金筹集、管理和使用机制有序运行,定点医药机构协议管理更加规范,基金监管安全态势基本形成。多部门联合执法,建立举报奖励工作机制,常态化开展稽核检查,全力打击欺诈骗保行为,依法追回医保基金49.52万元。资料共享_资料下载_县域经济

----助力打赢脱贫攻坚战。全面落实建档立卡人口基本医保、大病保险、医疗救助三重保障,建立医疗保障防贫减贫长效机制和救助对象精准识别机制,全市贫困人口实现参保全盖、资助全落实、待遇全享受和“一站式”结算,政策范围内医疗费用平均报销比例达到90%以上。大牛工程师

----疫情防控彰显医保力度。从、服务全市疫情防控大局,紧急拨付集中救治专项预付金,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。筹措新冠疫苗及接种费用2200余万元,及时调整降低新冠病毒核酸检测价格,全面落实职工基本医疗保险单位缴费减缓征缴政策,为全市275户企业减征医疗保险费用425.8万元。工程咨询_模版下载_工作报告

----医保经办服务优化提升。健全完善市、乡两级医保经办服务网络,33项医保经办事项实现“一网通办”,办理时限压缩50%以上。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗费用“一窗口”受理、“一站式”服务、“一单制”结算,经办服务效率和质量显著提升,医保系统行风建设和群众满意度评价位居全省前列。模版下载_统计公报_文库

(二)面临的形势。“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化新征程,迈向第二个百年奋斗目标的第一个五年。新时期全市医疗保障高质量发展面临重大机遇和挑战。   报告模板_文库_资料下载

从机遇看,党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,省、市相继出台实施意见,为医疗保障制度改革发展指明了方向。市第十六次党代会提出打造“四区一高地一家园”和“再创玉门辉煌、再现玉门荣光”的总体思路,医疗保障成为加快建设“幸福美好新玉门”的重要支撑。当前,正处在多重利好政策机遇的叠加期、争先进位的攻坚期,全市经济社会发展持续向好,民生保障作用更加突出,医疗保障改革共识不断凝聚,为医疗保障事业高质量发展创造了有利条件。免费下载_工程资料_规划纲要

从挑战看,全市医疗保障事业发展不平衡、不充分的问题还比较突出,随着人口老龄化、就业形势变化,人民群众的健康意识和对医疗保障需求越来越高,有限的医疗保险基金收入和不断增长的医疗费用支出之间的矛盾日益突出,特别是我市关停破产企业退休人员和原国有集体企业下岗失业人员占比过大,职工医保基金面临较大风险;医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多,监管难度大,维护基金安全的长效机制需进一步健全;门诊共济保障能力相对不足,重大疾病保障还有短板;医保与医疗、医药等相关领域改革协同性有待加强。资料库_工作报告_资料共享

二、总体要求 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(一)指导思想大牛工程师

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,按照市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署,完整准确全面贯彻新发展理念,加快构建新发展格局,坚持以人民为中心的发展思想,深入实施健康玉门战略,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,努力为全市人民提供全方位、全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(二)基本原则 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,发展和完善医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,增强制度的刚性约束,为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。 大牛工程师

----坚持以人民健康为中心。把增进民生福祉、满足全市人民的基本医疗保障需求作为根本目的,更好地满足人民群众对美好生活新期待,助力健康玉门建设,为人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障。 资料下载_县域经济_工程资料

----坚持保基本、可持续。坚持实事求是、尽力而为、量力而行,把保基本贯穿始终,科学合理确定保障范围和标准,缩小医疗保障服务和待遇标准差异,强化制度公平,防范和化解基金运行风险,确保广大参保群众充分享受医保政策。 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----坚持协同高效。准确把握医疗保障各制度之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的协同性,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,统筹谋划,协调推进,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得突破性进展。 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----坚持优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,优化医疗保障公共服务,加强定点医药机构管理,健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行,为群众提供更贴心、更便捷的服务。 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展,形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治,调动各方面积极性,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。免费下载_工程咨询_工程资料

(三)发展目标。2025年,全市医疗保障制度体系更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制建立和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。 大牛工程师

----建设公平医保,政策体系更加公平适度。实现待遇政策公平统一,制度间、群体间、区域间医疗保障水平差距明显缩小,大病和慢特病保障水平显著提升,长期护理保险制度稳步推进。医疗救助水平稳步提升,多层次医疗保障体系更加完善。 报告模板_模版下载_资料库

----建设法治医保,治理体系更加科学高效。医疗保障法制化程度明显提升,参保人员、用人单位和政府各方责任更加明晰,全社会医保法治观念明显增强,医药机构管理更加规范、高效,医保管理逐步从政策调节向法治治理转变。 报告模板_规划纲要_工程资料

----建设安全医保,监管体系更加安全可控。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立,信息平台运维安全平稳,数据安全有效保障,医保基金监管制度体系健全完备,基金安全得到有力保障。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----建设智慧医保,服务体系更加优质便捷。依托全省统一的医疗保障信息平台,实现全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系和经办服务体系基本形成,传统服务方式和线上服务方式共同发展,就医结算更加便捷,医保服务更加优质。 玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

----建设协同医保,发展体系更加稳健持续。医疗保障和医药服务高质量协同发展,各类保障有机衔接。医保、医疗、医药、医养、医改“五医”联动改革的整体性、系统性、协同性大幅提升。大牛工程师

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专栏 1:玉门市十四五”时期全民医疗保障发展主要指标大牛工程师

类别报告模板_工程咨询_统计公报

主要指标模版下载_报告模板_资料库

2020年玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

实际值大牛工程师

2025年大牛工程师

目标值大牛工程师

指标大牛工程师

属性玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

参保覆盖模版下载_资料共享_免费下载

基本医疗保险参保率玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

98%以上玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

每年稳定在大牛工程师

98%以上报告模板_工程资料_文库

约束性工程咨询_十四五_县域经济

基金安全玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

基本医疗保险(含生育保险)基金收入大牛工程师

大牛工程师

收入规模与经济发展水平更加相适应大牛工程师

预期性大牛工程师

基本医疗保险(含生育保险)基金支出大牛工程师

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收入规模与经济发展水平、群众基本医疗需求更加相适应玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

预期性资料共享_文库_工作报告

保障程度大牛工程师

基本医疗保险政策范围内住院费用报销大牛工程师

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职工大牛工程师

78%玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

保持稳定大牛工程师

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城乡居民报告模板_文库_统计公报

57%规划纲要_资料库_工程资料

保持稳定大牛工程师

预期性资料共享_资料下载_县域经济

重点救助对象符合规定规定的住院医疗费用救助比例玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

80%模版下载_资料下载_模版下载

80%以上大牛工程师

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个人卫生支出占卫生总费用的比 大牛工程师

28%大牛工程师

29%以下模版下载_免费下载_资料共享

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优质服务玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

住院费用市外直接结算率模版下载_资料下载_工程资料

65%免费下载_工作报告_十四五

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住院费用市内直接结算率资料下载_报告模板_资料库

90%玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

95%以上玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

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医疗保障政务服务事项线上大牛工程师

可办率工程咨询_模版下载_资料共享

80%玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

90%以上玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

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医疗保障政务服务事项窗口报告模板_工程资料_免费下载

可办率大牛工程师

100%工作报告_资料库_规划纲要

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医疗保障政务服务满意率大牛工程师

95%大牛工程师

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精细管理工程资料_免费下载_县域经济

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例大牛工程师

85%玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

90%以上资料库_县域经济_文库

预期性大牛工程师

公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例资料共享_十四五_县域经济

玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

80%以上工作报告_免费下载_文库

预期性大牛工程师

区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)的住院费用占全部住院费用的比例大牛工程师

大牛工程师

70%以上玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

预期性县域经济_报告模板_资料下载

大牛工程师

药品集中带量采购品种工程咨询_工作报告_资料库

112大牛工程师

500个以上县域经济_资料共享_十四五

预期性玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

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三、主要任务文库_统计公报_免费下载

(一)巩固优化筹资运行机制统计公报_免费下载_规划纲要

1.落实全民参保计划。按照应参尽参、依法参保的要求,持续提升基本医疗保险参保质量。优化城乡居民参保缴费服务,强化政府考核,建立奖惩机制,进一步增强乡镇(街道)在参保征缴中的主体作用。建立新生儿参保缴费和待遇享受“一事联办”工作机制。建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制,加强人员信息比对和动态维护,全面完成年度参保人数,实现精准扩面。县域经济_工程资料_资料共享

2.完善均衡筹资机制。优化个人缴费和政府补助结构,均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费,非就业人员参加基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。严格执行国家基本医疗保险基准费率制度。落实城乡居民基本医疗保险补助标准,拓宽医疗救助筹资渠道。加大财政投入,积极应对人口老龄化。鼓励社会捐赠等多渠道筹资。工作报告_十四五_资料下载

3.加强基金预算执行。科学编制医保基金收支预算,完善基金预算编制和管理办法,增强预算执行约束力。探索建立基本医疗保险基金总额预算绩效管理,建立全市医保基金年度运行分析报告制度和中长期精算分析制度。构建医保基金长期收支平衡机制,加强风险预警,建立基金运行月监测、季分析、半年评估制度,确保基金运行稳健可持续。模版下载_模版下载_工作报告

专栏2:基金预算绩效管理工程咨询_资料下载_工程资料

1.提升医保基金管理水平。加强基金中长期精算,构建收支平衡机制,确保基金安全和有效使用,全力推动医疗保障制度平稳、健康、持续发展。模版下载_县域经济_资料库

2.逐步、稳健提高待遇水平。落实管理责任,积极协调,促进基本医保、大病保险、医疗救助等政策衔接,提高参保人员享受基本医保、大病保险、医疗救助等费用的报销比例,不断提高参保人员保障水平。大牛工程师

3.提高医疗保障资金效能。使医保基金累计结余可支配月数动态维持在3-6个月,遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,保障参保人享受应有的待遇。大牛工程师

大牛工程师

(二)规范完善待遇保障机制玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

1.完善待遇保障政策。落实职工和城乡居民基本医疗保险分类保障政策。基金分别建账、分账核算,稳步提高基本医疗保险住院待遇和门诊待遇。加强城乡居民“两病”管理和门诊用药保障机制。坚持保基本定位,落实基本医疗保险待遇清单制度,厘清待遇支付边界,全面清理医疗保障待遇清单外政策。规范基本政策、基本制度、基金支付项目和标准,优化基本医疗保险待遇调整机制,确保公平适度保障。工程咨询_模版下载_模版下载

2.健全门诊共济保障机制。积极推行职工基本医疗保险门诊共济保障制度改革,拓宽使用范围,实行个人账户家庭共济,严格基金支付标准,保障基金安全。根据基金承受能力和社会需求,同步完善门诊慢特病医疗保障政策,稳步提高基本医疗保险门诊慢特病待遇保障水平,有效减轻参保人员门诊医疗费用负担。大牛工程师

3.规范补充医疗保险。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度,实现与基本医疗保险制度有效衔接互补,提高保障能力和精准度。资料下载_报告模板_统计公报

4.统一医疗救助制度。健全重特大疾病医疗保险和救助制度,进一步规范和统一救助范围、享受条件、救助标准及支付政策等规定,稳步提高医疗救助限额和待遇水平。大牛工程师

专栏 3:实施医疗救助工程玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

1.建立救助对象及时精准识别机制,加强部门协同,做好各类困难群众身份信息共享,及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围。大牛工程师

2.强化高额医疗费用支出预警监测,依申请落实综合保障政策。大牛工程师

3.引导合理诊疗,促进有序就医,严控不合理医疗费用。县域经济_资料共享_十四五

4.完善基本医疗保险政策,夯实医疗救助托底保障,稳步提高重大疾病患者保障水平,全力防范因病致贫返贫风险。县域经济_工程资料_模版下载

5.提高生育保险待遇。规范生育医疗费用支付管理,降低生育成本。探索推进三孩政策下生育保险配套改革,推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,控制生育医疗费用不合理增长。落实好各项生育医疗待遇和生育津贴待遇支付。同步做好城乡居民生育医疗费用待遇保障和新生儿参保工作。规划纲要_工程资料_报告模板

6.推进长期护理保险制度。逐步建立符合市情的长期护理保险制度,合理确定保障的范围和待遇支付的标准。完善长期护理保险制度与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。建立健全长期护理保险经办服务体系,解决异地安置退休人员、异地长期居住人员等群体的长期护理需求。完善管理服务机制,引入社会力量参与长期护理保险经办服务。大牛工程师

7.助力推进乡村振兴战略。健全防范化解因病返贫致贫的动态监测和信息共享机制,强化农村低收入人口常态化帮扶,做好与乡村振兴战略有效衔接,实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障平稳过渡。继续实施参加基本医疗保险资助、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等各项医疗保障帮扶政策,精准解决各类困难群体的保障需求。大牛工程师

(三)持续改进医保支付机制大牛工程师

1.严格执行医保目录。落实医保目录动态管理机制,将药品目录执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围。积极推进国家谈判药品“双通道”管理,探索职工门诊慢特病、城乡居民“两病”用药便民化措施,为群众提供多元的购药渠道。贯彻执行民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒准入管理办法,将符合条件的药物及时纳入医保支付范围,保障参保人员用药需求。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

2.深化医保支付方式改革。充分发挥医保支付方式对医药服务市场发展的牵引作用,促进医疗资源合理配置。全面推行总额预算下按病种分值(DIP)付费方式改革,协同推进日间手术、按床日付费、按人头付费、按项目付费以及精神疾病、医疗康复等长期住院按床日付费改革。支持和促进中医药传承创新发展。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

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专栏4:医保支付方式改革大牛工程师

1.医保基金总额预算管理。积极探索将DIP付费预算与总额预算管理相结合。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

2.按病种付费。重点推进按病种分值付费工作,完善技术规范和病种库,形成本地化的病种库,加强基础数据测算和质量监控,不断提高付费精准度。大牛工程师

3.按床日付费。对于精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。大牛工程师

4.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法,推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案,评估指标明确的慢性病按人头付费,加强慢性病管理。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

5.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。大牛工程师

3.健全对定点医疗机构的预算分配机制。发挥总额预算对基金支出和医疗机构医疗费用的激励和约束作用。统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、市内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理,细化分项预算编制。及时足额向医疗机构预付医保基金,不断提高医保基金使用绩效。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(四)深入推进医药服务改革文库_工程资料_工作报告

1.全面落实药品、医用耗材集中带量采购。建立健全药品、医用耗材集中带量采购工作体制机制,常态化推进药品、医用耗材集中带量采购落地工作。落实医保资金结余留用政策,促进中选产品优先使用、合理使用,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。探索推进医保基金与医药企业直接结算,完善支付标准与招标采购价格协同联动机制。资料下载_十四五_资料共享

2.推动医药服务供给质量提升。充分利用省级医保信息平台智能监管系统,开展药品、医用耗材进销存实时管理,对定点医疗机构临床诊疗行为加强引导和审核。严格药品配送监管,健全短缺药品监测预警和分级应对体系。有序推进药品追溯体系建设,支持电子处方流转。支持零售药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥零售药店的独特优势和药师作用。大牛工程师

3.完善医药服务价格治理机制。落实医疗服务价格动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构,支持公立医疗机构提高医疗服务收入占比。建立实施医疗服务项目准入和退出机制。及时审核新增医疗服务项目价格,保障患者及时获得更具临床价值、更有成本效益的医疗服务。建立药品、耗材价格信息共享机制,与卫健、市场监管部门联动,加强医药服务价格动态监控,有效控制医疗费用不合理增长。大牛工程师

4.加强医疗保险定点协议管理。全面实施医疗保障定点医疗机构、定点零售药店管理办法及评估、绩效考核细则。统一执行全市医保协议文本,简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。进一步强化协议管理和考核结果运用,完善医保定点医药机构退出机制,促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(五)健全完善基金监管体系资料下载_县域经济_规划纲要

1.完善监督检查制度。推行“双随机、一公开”检查,规范启动条件、工作要求和工作流程。强化医保基金日常监管,完善日常巡查、专项检查、飞行检查等多形式检查监管制度,以零容忍态度依法严厉打击诱导住院、虚记费用、过度诊疗等欺诈骗保行为。建立和完善政府购买服务制度,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,提升监管的专业性、精准性、效益性。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

专栏5:医保基金监管全覆盖工程免费下载_资料库_工程咨询

1.系统监控全覆盖。以智能监控为依托,通过后台数据比对,实现全方位、全流程、全环节监控。大牛工程师

2.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制,每年开展一次全覆盖式现场检查。现场检查由医疗保障部门负责,对辖区内全部定点医药机构开展检查。大牛工程师

3.飞行检查全覆盖。联合相关部门组织开展飞行检查,飞行检查随机抽查范围覆盖全市定点医药机构。统计公报_资料库_资料下载

4.社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道,完善举报奖励机制,有效举报线索凡接必查,实名举报查实必奖。动员社会力量参与监管,强化社会监督员队伍建设。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

5.监管责任全覆盖。健全基金监管执法体系,强化监管责任,合理调配监管力量。加强多部门以及纪检监察机关的协同配合,健全联合执法、一案多处工作机制。大牛工程师

2.建立高效智能监控制度。加快医保智能监管子系统落地应用,对定点医药机构实行全方位、全流程、全环节智能监控,实现就医过程中的事前提醒、事中预警、事后分析和药品、医用耗材进销存数据实时监管。建立稽核检查项目指南,进一步优化智能监控规则。积极探索将按病种分值(DIP)付费等支付方式、“互联网+医保”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围,推动实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。大牛工程师

3.健全综合监管制度。加强部门联合执法,促进监管结果协同运用。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。健全医疗保障社会监督激励机制,完善社会监督员制度和欺诈骗保行为举报奖励制度,构建多方协同的基金安全防控体系。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

4.加强信用管理体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理和信息披露制度,将信用评价结果与预算管理、基金拨付、检查稽核、定点协议管理等相关联。开展对定点医药机构、医保医师、药师、护师、参保人等主体的信用评价工作。对性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信责任主体,依法依规开展失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业信用承诺制度。大牛工程师

(六)协同推进健康玉门建设玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

1.优化提升医疗卫生服务体系。支持整合型医疗卫生服务体系建设,促进基层医疗卫生服务资源有效利用和患者有序就医。支持老年医学科、儿科、精神心理科、康复和护理等紧缺医疗服务发展,鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展,推进医疗机构检查检验结果互认。促进养老服务、医疗康复与医疗保障的协同发展,助力提高全市人民群众健康水平。大牛工程师

2.完善重大疫情医疗保障机制。完善重大疫情医疗救治医保支付政策和医保基金预付、结算制度,确保紧急情况下医疗机构先救治、后收费,确保不因费用问题影响患者就医。建立突发公共卫生事件下医疗服务价格应急调整机制。明晰医疗保障基金和公共卫生服务资金各自使用功能,提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。十四五_免费下载_县域经济

3.鼓励发展多形式的商业健康保险。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的保本微利型商业健康保险产品,促进基本医疗保险与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保险互补衔接。规范商业保险机构承办大病保险、职工补充医疗保险业务,建立并完善绩效评价机制。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(七)全面提升医保公共服务水平模版下载_资料共享_统计公报

1.完善经办管理服务体系。严格实行医保经办服务事项清单管理,实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。深化医保服务“最多跑一次”改革,积极推进“互联网+医保”服务模式,实现医保经办服务“掌上办”“网上办”。积极推进跨统筹区基本医保关系转移接续工作,实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。加强异地就医结算能力建设,提高异地就医线上备案率和结算率,逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化直接结算服务。大牛工程师

专栏6:医疗保障政务服务提升工程玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

1.健全政务服务“好差评”制度。建立差评和投诉问题调查核实、督促纠改机制,健全政务服务激励约束机制,及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

2.实施“跨省通办”。推进基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、医疗保障定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频医疗保障政务服务事项“跨省通办”。模版下载_资料下载_资料库

3.提升全流程数字化服务水平。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术运用,鼓励发展线上结算,推进医疗电子票据使用。报告模板_规划纲要_免费下载

4.提升适老服务水平。加强经办服务大厅建设和窗口管理,配备引导人员,提供咨询、指引等服务,保留传统服务方式,为老年人提供预约服务、应急服务,积极推广“一站式”服务。大牛工程师

2.持续提升医保服务质量。加强医保经办服务窗口规范化标准化建设,完善基础设施设备,统一服务标准,努力打造医保经办服务示范窗口。全面落实一次性告知制、首问负责制、限时办结制。落实好“好差评”制度,加强结果运用,开展创先争优,加强医保经办服务窗口行风建设,开展体验式评价和群众满意度调查,为群众提供更好办事环境和办事体验。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

3.加快推进医保信息化建设。推进全省统一的医疗保障信息平台落地使用,实现全市医保系统和各业务环节的“一码通”,逐步实现医保数据的聚合贯通、深度挖掘及在线应用。提升医保一体化经办、便捷化服务、智能化监管和科学化决策能力,提高医保治理能力现代化水平。对接“数字政府”系统,强化数据服务支撑。持续推广使用医保电子凭证。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员信息和数据安全。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

4.完善内控制度建设。完善流程控制、风险评估、运行控制、大牛工程师

内审稽核监督等内控制度,建立运行规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。加强组织机构建设、经办业务运行、基金财务、信息系统使用、内部控制检查等环节的全过程监督管理,梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点,及时发现并有效防范化解内部风险。大牛工程师

专栏7:医疗保障信息化建设大牛工程师

1.加快“数字政府”医保政务服务平台建设。探索医疗保障信息化与区块链技术的结合。大牛工程师

2.推广医保电子凭证应用。拓展在预约挂号、诊间结算、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询等线下场景中应用,在医院小程序中预约挂号、支付结算、病历查询、“互联网+医疗”服务、慢性病在线续方等线上场景应用。大牛工程师

3.推进“互联网+政务服务”。开展人工智能、大数据、云计算在医保经办、支付方式改革、医疗卫生服务及医保与金融业务融合等领域研究,为基层医疗机构发展赋能。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

4.动态维护医保药品、医用耗材、医疗服务项目分类与代码等 15项医保信息业务编,全面推进医保信息业务编码贯彻应用。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

5.深入做好数据清查。从参保源头建立信息核验机制,严把参保信息入口关,确保信息准确,统筹推进跨地区重复参保清理等工作,全面提升数据质量。大牛工程师

6.持续优化完善信息平台,建立健全物理安全、数据安全、网络安全等安全管理体系和云平台、业务系统、网络等运行维护体系。大牛工程师

四、保障措施资料下载_免费下载_统计公报

(一)加强组织领导。坚持把党的领导贯穿医疗保障制度改革全过程,建立党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的协同推进机制。市医疗保障部门负责统筹深化医疗保障制度改革任务,会同卫健、发改、财政、税务等部门,研究解决医疗保障制度改革重大问题。聚焦重大工程、重大项目,明确责任主体,落实进度要求,结合实际抓好落实。工程资料_资料共享_十四五

(二)健全保障机制。加强医保队伍建设,充实人员力量,强化学习培训,重视能力提升,打造一支适应新时期医疗保障改革发展需要的高素质、专业化的医疗保障干部队伍。鼓励多方参与,积极引入第三方评估。建立权力清单和责任清单制度,加强依法行政制度建设,做好行政复议和行政应诉工作。资料下载_模版下载_县域经济

(三)强化推动实施。合理安排医疗保障事业投入,加大对兜底性医保工作的财政投入力度。积极推动重要指标纳入政府年度重点工作和绩效考核。加强对规划主要目标实施情况的跟踪分析,做好规划实施情况的年度检查,建立规划中期评估制度,及时向市委、市政府报告规划实施进展情况,并及时向社会公布,自觉接受市人大、市政协监督检查。玉门市人民政府办公室关于印发《玉门市“十四五”全民医疗保障规划》的通知

(四)广泛宣传引导。主动做好医疗保障政策解读和宣传服务,提高广大群众对医保政策知晓度。建立群众诉求快速响应和跟踪问效机制,积极回应群众关切。广泛听取社会各界和参保群众意见,增进各方共识,大力营造推动改革创新、促进医疗保障高质量发展的良好氛围,为规划落地实施提供良好的舆论环境。大牛工程师

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