界首市优抚对象医疗保障实施细则

第一章 总则

第一条 为保障全市优抚对象医疗待遇，规范优抚对象医疗保障制度，切实解决优抚对象医疗困难问题，根据《中华人民共和国退役军人保障法》、《退役军人事务部等4部门关于印发〈优抚对象医疗保障办法〉的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）、《阜阳市退役军人事务局等5部门关于印发〈阜阳市优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》（阜退役军人发〔2024〕3号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 享受优抚对象医疗保障的范围是：在我市领取国家定期抚恤或生活补助的下列人员：

（一）残疾退役军人；

（二）在乡老复员军人；

（三）参战退役军人；

（四）参试退役军人；

（五）带病回乡退役军人；

（六）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（七）烈士老年子女；

（八）年满60周岁农村籍退役士兵。

第三条 坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加原则，优抚对象按规定参加基本医疗保险并享受相应的医疗救助、医疗补助和医疗优待。建立以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度和城乡医疗救助为依托，以医疗优惠、医疗补助为补充，个人负担为辅助，与我市经济发展相适应的优抚对象医疗保障制度。

第四条 具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第五条 由市退役军人事务局负责抚恤的伤残民兵、民工参照本实施办法有关残疾退役军人的规定执行。

第二章 医疗保障

第六条 一级至六级残疾退役军人，依现行职工基本医疗保险管理办法，按照属地原则，参加职工基本医疗保险（目前医保局保障的一级至六级残疾退役军人仍按原保障方式）。有工作单位的，随单位参加职工基本医疗保险，按照我市规定标准缴费；无工作单位的，以本地上年度城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

一级至六级残疾退役军人所在单位无力参保和无工作单位的，由市退役军人事务部门统一办理参保手续。其单位缴费部分，经市医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍或抚恤金发放地财政安排资金。

一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险个人缴费

确有困难的，由残疾退役军人所在单位帮助解决；所在单位无力解决和无工作单位的，经市医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍或抚恤金发放地财政安排资金。

移交政府安置军队离退休干部退休士官中的一级至六级残

疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

第七条 其他优抚对象按照有关规定参加职工或城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保。

已就业的其他优抚对象，有工作单位的随单位参加职工基本医疗保险。市退役军人事务部门应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，其个人缴费确有困难的，由所在单位给予适当补助，所在单位无力参保的，县级人民政府应通过多渠道筹集资金帮助其缴费参保。

未就业的其他优抚对象，参加城乡居民基本医疗保险，由

市退役军人事务部门提供人员名单、医疗保障部门统一办理参保手续。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，由其户籍所在地主管部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象，由其户籍所在地或抚恤金发放地人民政府安排资金帮助缴费。鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。

参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第三章 医疗补助

第八条 因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由市级及以上人民政府退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残的残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定；无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。

第九条 实行优抚对象医疗救助制度。优抚对象在享受基本医疗保险、大病保险以及医疗优惠、医疗补助后，个人承担的医疗费用超过一定数额影响生活的，按规定在户籍或抚恤金发放地 享受医疗救助。

第十条 一级至六级残疾军人其住院费用个人负担部分，在符合医疗保险规定范围内，有单位的医疗费用按原资金渠道解决；单位无力承担及无工作单位的，由抚恤关系所在地退役军人事务部门对其住院合规部分给予保障。

五级至六级精神病残疾军人，本年度未住院的，门诊合规费用（定点医院）医保报销后，个人承担合规费用给予全额保障，年封顶不超过3000元。

第十一条 享受城乡居民医疗保险的其他优抚对象在医保定点医疗机构住院的，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗待遇的基础上，由市退役军人事务部门对其符合医疗保险规定范围内的剩余部分给予医疗补助。具体按下列标准执行：

1.在乡老复员军人：住院合规费用（医保报销剩余部分）按90%补助，年度累计补助金额不超过1.2万元；

2.七级至十级残疾军人：住院合规费用（医保报销剩余部分）按70%补助，年度累计补助金额不超过1.2万元；享受职工医疗保险的由工作单位开具公函，住院合规剩余部分按20%补助，年度累计补助金额不超过5000元；

3.烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属：住院合规费用（医保报销剩余部分）按70%补助，年度累计补助金额不超过1.2万元；

4.参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人：住院合规费用（医保报销剩余部分）按50%补助，年度累计补助金额不超过1万元；

5.老年烈士子女：住院合规费用（医保报销剩余部分）按不低于30%补助，年度累计补助金额不超过8000元。

第十二条 当年度优抚医疗保障资金如有结余，市退役军人事务部门可会同级财政部门对当年因病致贫、因病返贫等优抚对象实行二次救助，救助标准按照《界首市困难退役军人帮扶援助工作实施细则》执行。

第十三条 优抚对象有下列情形之一的，所发生的医疗费用不得给予医疗补助：

（一）未按规定在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药；

（二）就医、购药不符合基本医疗保险规定的诊疗项目、用药范围；

（三）因自杀、自残（精神病所致除外）、斗殴、酗酒以及涉及违法违规行为发生的；

（四）出国、出境期间发生的；

（五）因交通事故、医疗事故及其他赔付责任等明确由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

（六）属工伤保险支付范围内的；

（七）上一年度住院费用给予报补，报补额度不超过当年报补额；

（八）按有关规定不予支付的其他情形。

第四章 医疗服务

第十四条 市退役军人事务部门、医疗保障部门、卫生健康部门和定点医院要实行医疗管理平台联网和相关资源共享，建立简捷方便的优抚对象医疗补助“一站式”结算服务方式和管理体系；实现资源协调、信息共享、同步落实、即时结清。

第十五条 优抚对象的医疗补助方式主要包括：在优抚医疗结算定点医院就医的“一站式”即时结算；在非优抚医疗结算定点医院或异地就医的“医后补助”两种。

（一）优抚医疗机构“一站式”结算定点医院即时结算

优抚医疗机构“一站式”结算定点医院与市退役军人事务局之间的医疗补助资金结算。具体操作程序是由定点医院通过“一站式”结算平台核算优抚对象住院医疗补助资金，并留存住院补助结算单存根联备查，每月将上月垫付资金汇总通过“一站式”结算平台报送相关市退役军人事务局，经市退役军人事务局核实后将补助资金划拨至定点医院帐户。定点医院规定的医疗优惠减免费用应自行承担。

• 在非优抚医疗结算定点医院和异地就医的医疗费用结算

优抚对象在非优抚医疗结算定点医院和异地就医的医疗费用，在医疗结束后三个月内（跨年报销应不超过年报补额度）持相关材料办理。具体程序是：

1.优抚对象按基本医疗保险、大病保险相关规定进行报销。符合医疗救助政策的，按相关规定在医保部门进行救助。

2.在基本医疗保险、大病保险报销或者医疗救助后，个人携带住院费用医保结算单（加盖医院或结算部门公章）及发票原件到市退役军人事务局进行医疗费用结算。 

第五章 医疗优待

第十六条 优抚对象到医疗机构就医时凭退役军人优待证或烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属优待证，按规定享受医疗优待服务。医疗机构视病情，对优抚对象急诊、急救开通绿色通道、组织专家会诊，先救治后付费；对患危急重症的，实行先就医后结算等医前救助措施。

第十七条  优抚对象凭优待证优到签约优抚医疗结算定点医疗机构优先挂号、就诊、取药、住院。医疗机构应在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠的医疗服务项目，不得要求优抚对象支付按规定应予以减免的费用。

第十八条 支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施自愿减免有关医疗服务费用。

第六章 医疗补助资金的筹集和监督管理

第十九条 建立重点优抚对象医疗保障资金，保障金来源为上级拨付的专项资金和市财政预算资金。市财政预算资金由市退役军人事务部门根据本地经济发展水平、财政承受能力等因素测算，经市财政部门审核确定后，列入当年财政预算。

第二十条 优抚医疗补助资金实行单独核算、专帐管理、专款专用，不得与优抚对象补助、城乡医疗救助等资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助、医疗机构补助、基本医疗保险经办机构和退役军人事务部门工作经费等支出。年末剩余资金，可以结转下年度继续使用。 

第七章 组织实施

第二十一条 市财政、退役军人事务部门应当强化优抚医疗补助资金的使用管理，并积极配合有关部门做好审计、稽查等工作。优抚对象医疗保障工作由市退役军人事务、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、医疗保障等部门管理并组织实施，各部门应当密切配合，切实履行各自职责。

第二十二条 退役军人事务部门负责做好优抚对象的审核、认定工作，组织发放优抚对象医疗补助，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用，动态更新优抚对象人员身份、补助类型和标准，以及与签约医疗机构定期结算。

第二十三条   财政部门负责会同退役军人事务、医疗保障部门及时安排优抚对象医疗保障资金，列入财政预算，合理安排优抚对象医疗保障经费及时下拨，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第二十四条 人力资源和社会保障部门负责做好参加工伤保险的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

第二十五条 卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，提高服务质量，支持、鼓励医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施；监督指导医疗机构推进“一站式”费用结算平台应用。

第二十六条 医疗保障部门负责做好符合条件的优抚对象参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的登记以及医疗救助工作；按规定落实参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇、医疗救助待遇；配合退役军人事务部门做好优抚医疗”一站式”费用核算及费用结算工作。

第八章 附则

第二十七条 本办法由市退役军人事务局会同市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市医疗保障局共同负责解释。

第二十八条 本办法自印发之日起开始施行。