石狮市民政局文件

狮民〔 2021 〕 48 号石狮市民政局关于印发《石狮市收养评估 实施细则（试行）》的通知各镇（街道）公共服务办公室、局机关各股室（单位） ：

现将《石狮市收养评估实施细则（试行）》印发给你们，请遵照执行。

石狮市民政局

2021 年 7 月 5 日（此件主动公开）

石狮市收养评估实施细则（试行）

第一章 总 则

第一条 为进一步加强本市收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，科学评估收养家庭抚养教育能力，全面保障被收养儿童的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及《中国公民收养子女登记办法》《民政部关于印发〈收养评估办法（试行）〉的通知》等规定，制定本细则。

第二条 本细则所称收养评估是指对收养申请人是否具备抚养、教育和保护被收养人的能力进行调查、评估，并出具评估报告的专业服务行为，包括能力评估、融合评估等。

第三条 收养评估是市民政局审核收养申请人是否具备收养条件的重要依据。内地居民在本市申请收养未成年子女，应当依照本细则规定，配合完成调查评估。收养继子女的除外。

第四条 收养评估应当遵循最有利于被收养人的原则，独立、客观、公正地对收养申请人进行评估，依法保护个人信息和隐私。

第二章　评估机构与评估人员

第五条 市民政局负责能力评估的组织实施工作，宣传收养相关政策法规，监督评估机构及其专业人员的工作。

第六条 评估工作统一由市民政局以政府购买服务方式委托具有相应资质的社会服务机构承担。

受委托机构应当同时具备下列条件：

（一）具有法人资格；

（二）组织机构健全，内部管理规范；

（三）业务范围包含社会调查或者评估，或者具备评估相关经验；

（四）有 5 名以上具有社会工作、医学、心理学等专业背景或者从事相关工作 2 年以上的专职工作人员；

（五）开展评估工作所需的其他条件。

第三章　评估流程和方式

第七条 评估人员进行调查评估时，应当主动出示市民政局的委托介绍信、评估机构的工作证和收养申请人的授权书等。

第八条 收养家庭应当积极配合，依照本细则规定接受家庭情况调查评估；办理收养登记后，收养家庭应当接受回访评估。

第九条 评估流程包括收养申请人登记备案、评估通知、评估前准备、能力评估、融合评估、回访评估等六个环节。

( 一 ) 申请人登记备案。收养申请人在本市申请收养子女的，应向市民政局咨询，填写《石狮市收养登记意愿申请表》并提交身份证、户口簿、婚姻登记证等相关证明材料复印件。市民政局依据《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》的规定审核收养申请人基本情况，初步符合条件的完成备案登记。备案有效期为 2 年，其间婚姻状况、经济条件、身体健康等重要信息变更的，应及时告知市民政局更正，信息变更后不符合条件的或不主动告知的取消备案登记资格。超过有效期仍欲申请收养子女的，应重新提出登记备案申请。

( 二 ) 评估通知。市民政局根据收养意向查询比对现有被收养人信息，根据备案登记时间顺序和不超过 1:3 比例向收养人推荐被收养人，经双方认可后，向收养申请人出具《收养家庭评估通知书》。收养三代以内旁系同辈血亲的子女等送养人指定收养人，无须备案登记直接获取唯一评估资格。

( 三 ) 评估前准备。收养申请人持《收养家庭评估通知书》，于 5 日内与评估机构签订《收养评估同意书》，并在 10日内准备相关书面材料。

( 四 ) 能力评估。评估机构在意向收养家庭材料备齐后 15日内，进行实地走访评估，出具《石狮市申请收养家庭能力评估报告》。

评估内容：收养动机、个人经历、家庭背景、受教育情况、婚姻状况及子女情况、职业和经济状况、身心健康状况、道德品行、居住环境、养育准备、养育能力。

评估方法：约见访谈、入户调查、心理测评、走访申请人相关单位和社区等，附以照片佐证。

( 五 ) 融合评估。市民政局依据能力评估报告初步选定收养家庭后签订寄养协议，被收养人进入收养家庭生活与融入，融合期为 30 日。融合期开始前，评估机构对收养家庭和被收养人意愿进行评估，融合期满前 10 日内，出具《石狮市收养家庭融合评估报告》。

评估内容：收养申请人的身体、经济、精神、社会支持状况变化，亲子互动状况与目前存在的困难；被收养人的生活、心理、社会发展状况，满意度和期望等。

在融合期内，发现收养申请人、被收养人具有以下行为的，应当终止融合：

1. 收养申请人不愿意建立收养关系的；

2. 八周岁以上的被收养人不愿意与该家庭建立收养关系的；

3. 收养申请人存在忽视、虐待、遗弃、性侵等行为的；

4. 收养申请人发生吸毒、赌博、滥用药物等不良违法行为的；

5. 收养申请人存在参加非法组织、邪恶教派、敌视政府和仇视社会等行为的；

6. 因其他原因导致收养申请人无法履行监护责任的。

收养申请家庭在办理收养登记前发生重大事项变更的，应及时向评估机构反映情况，收养评估员应及时对家庭进行家访并对报告内容进行补充更新。

( 六 ) 回访评估。市民政局办理收养登记，征求收养人回访意见，签署《收养家庭回访协议》，并在收养登记满 6 个月、 18 个月委托评估机构各回访一次，了解被收养人融入家庭情况和生活成长情况，出具《石狮市收养家庭回访报告》。

第四章　评估内容

第十条 评估机构对收养申请人的收养家庭能力从以下方面进行调查、评估。

( 一 ) 收养动机。收养申请人能够从儿童利益优先的角度出发认识收养问题，收养动机纯正，了解收养后的权利义务，心理准备充分，承诺不遗弃、不虐待儿童，积极配合家庭评估。

( 二 ) 家庭情况。收养申请人的年龄、出生地和居住地、个人生活和工作经历、受教育程度、兴趣爱好、家庭关系、人际交往、性格心理、民事行为能力、育儿经验等。

( 三 ) 婚姻状况。夫妻双方共同收养的，收养申请人婚姻家庭关系和谐稳定，对家庭有较强的责任感；单身收养的，收养申请人对家庭有较强的责任感，收养子女的意愿获得共同生活家庭成员的明确支持。再婚的收养申请人，离婚的主要原因及现在的婚姻态度。

( 四 ) 健康状况。收养申请人及其共同生活家庭成员的生理和心理健康，未患有医学上认为不应当收养子女的疾病，具备抚育被收养人的能力，无影响抚育的不利因素。

( 五 ) 道德品行。收养申请人具有良好的道德品行和社会公德，遵守国家法律、法规和相关制度；无酗酒、吸毒、赌博、嫖娼、滥用药物、家庭暴力、虐待儿童、遗弃儿童、不赡养老人等行为记录。

( 六 ) 职业及经济状况。收养申请人有固定职业和稳定的收入，收养子女后家庭人均收入可处于当地中等收入水平以上。家庭生活支出合理，收支平衡，无不良负债。无固定职业者，有较好的经济基础和稳定的收入来源。

( 七 ) 住房条件。收养申请人有固定住所，收养子女后人均居住面积达到当地人均水平，居住地区有完善的教育机构、卫生医疗机构及公共服务设施等。

( 八 ) 子女情况。收养申请人子女情况，子女对待被收养子女的态度。

( 九 ) 共同生活家庭成员意见。与收养申请人共同生活的家庭其他成员愿意接纳被收养人。

( 十 ) 抚育计划。收养申请人对被收养人有明确的抚育计划和物质条件方面的准备，如抚育开支计划，有关教育、个人才能培养的长短期安排，主要生活照料人的安排及抚育能力的情况，以及当收养申请人出现特殊情况无法照顾被收养人时，对被收养人的监护安排。

( 十一 ) 居 ( 村 ) 委会或工作单位意见。走访居 ( 村 ) 委会或工作单位，与相关负责人进行访谈，了解收养申请人情况及受访单位建议。

第十一条 收养评估员对收养申请人进行收养能力评估时，应采用指标打分和要素评定相结合的方法，综合各方面情况，作出全面、科学、公正的评估结论。

第十二条 指标打分法主要用于可量化项目评估，对收养申请人基本情况和抚养教育能力进行客观评分。收养评估员在实施完调查走访后，对照《收养能力综合评分表》对收养申请人双方分别逐项打分。评估结论为 “ 合格、不合格 ” 两种，满分 100 分， 75 分及以上为合格， 75 分以下为不合格。

第十三条 要素评定法主要用于可定性评估，对收养申请人的主客观重要情况 ( 关键要素 ) 进行评定，分为优先性指标、否决性指标和减分性指标三类。

( 一 ) 优先性指标：在同等条件下，收养申请人指标打分高于 75 分且具有以下情况之一的，可以优先考虑收养。

1. 失独家庭等特殊群体；

2. 对社会有重大贡献，获得过市级及以上荣誉表彰等；

3. 为烈士、英模、见义勇为、因公殉职等对国家和人民有特殊贡献人员的直系亲属；

4. 已寄养儿童家庭申请收养其寄养儿童的；

( 二 ) 否定性指标：若收养申请人具有以下情况之一，则不得收养儿童。

1. 收养申请人平均年龄与被收养人年龄相差 55 周岁以上；

2. 收养申请人子女不赞成收养的；

3. 收养申请家庭收入未达到城乡最低收入；

4. 收养申请人患有医学上认为不应当收养子女的疾病；

5. 收养申请人有刑事犯罪记录；

6. 收养申请人参加非法组织、邪恶教派的；

7. 收养申请人有虐待儿童、遗弃儿童、家庭暴力、不赡养老人、酗酒、赌博、吸毒等不良或违法行为。

( 三 ) 减分性指标指若收养申请人具有以下情况之一，则在收养能力综合评估表减分。

1. 目前的婚姻状况是未婚、离异、丧偶或其他情况；

2. 夫妻关系经常发生语言及肢体冲突，关系僵化；

3. 存在婚变史；

4. 身心不健康；

5. 有不诚信记录或者治安处罚记录；

6. 受教育程度为初中及以下；

7. 家庭人均住房面积低于泉州市人均住房面积或无固定住所的；

8. 人均可支配月收入低于泉州市上年度月平均工资水平；

9. 尚未为被收养人的成长做出初步的规划和安排；

10. 不愿意配合评估机构的工作人员进行家庭调查评估。

第十四条 评估机构对被收养人也应作出相应评估，主要内容包括：

( 一 ) 被收养人的身心健康状况

1. 被收养人的身体健康状况；

2. 被收养人的心理健康状况；

3. 被收养人的气质类型、性格特征。

( 二 ) 被收养人的意愿

被收养人年满 8 周岁的，应征询其被收养意愿：

1. 是否喜欢收养申请人及其家庭；

2. 是否愿意与收养申请人共同生活。

第五章　评估报告

第十五条 收养评估员对申请收养家庭的整体情况作出真实、全面评估后，形成评估材料，由评估机构根据各阶段情况，制作书面收养评估报告，主要包括能力评估报告、融合评估报告。

第十六条 能力评估报告内容包括正文和附件，正文包括收养申请人情况和评估分析内容、评估结论等，附件包括证明材料原件或者复印件、访谈笔录、家访照片、相关单位、居 ( 村 ) 委会、亲友的收养推荐信等。

第十七条 融合评估报告内容包括正文和附件，正文包括收养申请人与被收养人的情况和评估结论，附件包括证明材料原件或者复印件、访谈笔录、家访照片等。

第十八条 能力评估报告应当在收养申请人确认同意进行收养评估之日起 30 日内作出。融合评估报告应当在融合期满前 10 日内作出。

第十九条 评估报告要由参与评估人员共同签名，评估机构负责人签字批准，并加盖机构公章。

评估报告应当作为市民政局认定当事人是否具有抚养教育子女能力的依据，收养申请人对其评估报告有异议，可向市民政局申请复核。

第二十条 评估报告正本一份，副本两份，市民政局留存正本，收养申请人和评估机构留存副本各一份。评估报告自出具之日起 2 年内有效，超过期限重新评估。

第六章　收养家庭回访

第二十一条 市民政局办理收养登记并颁发收养登记证、征得收养人同意后，签订《收养家庭回访协议》，在收养登记满 6 个月、 18 个月时，各回访一次，为收养家庭提供抚养教育被收养人的指导。回访服务由市民政局委托评估机构实施。

第二十二条 评估机构在回访过程中，可以采取电话回访、走访观察等形式，对被收养人融入家庭情况和生活成长情况进行了解，并提供必要的专业支持和心理辅导。

第二十三条 评估机构应当在完成回访后 10 日内出具回访评估报告，提交市民政局备案。

第二十四条 收养家庭和被收养人出现抚养或监护问题，或者收养家庭出现重大变故时，评估机构应当及时介入，提供帮助和支持，并及时报告给市民政局。

第七章　评估的监督及保障

第二十五条 为保障评估工作客观、公正，市民政局应当定期对评估工作进行监督。

市民政局具体负责对评估机构的监管，监控评估全过程，及时处理违反本细则规定的问题。

第二十六条 市民政局和评估机构要严格遵守保密规定，确保收养关系当事人的隐私不被泄露。泄露隐私构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十七条 评估工作不得向收养关系当事人收取任何费用。收养评估工作所需经费由市民政局支出。

第二十八条 收养评估期间，评估机构发现收养申请人及其共同生活家庭成员有下列情形之一的，应当向市民政局报告：

（一）弄虚作假，伪造、变造相关材料或者隐瞒相关事实的；

（二）参加非法组织、邪教组织的；

（三）买卖、性侵、虐待或者遗弃、非法送养未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的；

（四）有持续性、经常性的家庭暴力的；

（五）有故意犯罪行为，判处或者可能判处有期徒刑以上刑罚的；

（六）患有精神类疾病、传染性疾病、重度残疾或者智力残疾、重大疾病的；

（七）存在吸毒、酗酒、赌博、嫖娼等恶习的；

（八）故意或者过失导致正与其进行融合的未成年人受到侵害或者面临其他危险情形的；

（九）有其他不利于未成年人身心健康行为的。

市民政局收到相关报告后要及时处置，会同公安机关、人民检察院、人民法院等相关部门对被收养人及时采取有效措施保护。

第二十九条 评估人员、评估机构与收养申请人、送养人有利害关系的，应当回避。

第三十条 市民政局发现评估机构有弄虚作假、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂等行为的，对评估机构给予批评警告，责令其改正，造成严重后果的，取消评估资格，构成犯罪的依法追究刑事责任。

第八章　附　则

第三十一条 本细则由市民政局负责解释。

第三十二条 本细则自 2021 年 7 月 5 日起实施。

附件 1 ：石狮市收养登记意愿申请表

附件 2 ：收养家庭评估通知书

附件 3 ：收养评估同意书

附件 4 ：收养申请人个人授权书

附件 5 ：收养申请家庭情况声明

附件 6 ：收养能力综合评分表

附件 7 ：石狮市申请收养家庭能力评估报告

附件 8 ：石狮市收养融合期间委托监护协议

附件 9 ：石狮市收养家庭融合评估报告

附件 10 ：收养家庭回访协议

附件 11 ：石狮市收养家庭回访评估报告附件1

石狮市收养登记意愿申请表

姓 名 （男） （女）出生日期

身份证件号

民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况

子女情况

家庭年收入

住 址

联系方式

申请收养

原因及要求 （请注明希望收养儿童的性别、年龄和身体状况）

附件2

收养家庭评估通知书

附件3

收养评估同意书

尊敬的评估家庭：

您好！本同意书为受估者与评估方之间确立服务关系的协议， 目的在于使受估者了解双方权利与义务，明确受估者同意接 受评估服务，以更好地保障收养服务质量。

本人（受估者） ，联系方式： ，家庭住 址 ： ，知晓评估机构 所提供的服 务，同意在服务过程中收集和记录本人资料（包括但不限于 文字、影像、音频等资料），查看与收养服务有关的家人、 子女、亲属的资料，同意这些资料及其它有关资料（存于其后的个 案记录或报告）可传阅予收养登记服务机关或政府部门，以 协助开展收养服务。

受估者签字： 年 月 日

评估机构盖章： 年 月 日

收养申请人材料准备清单

附件4

收养申请人个人授权书

（夫妻双方各一份）

本人 ，身份证号 ，为配合开展收养能力评估，特授权（收养评估机构） （收养评估人员），代表本人就如下情况进行核实查阅。

1.有无违法犯罪记录。

2.本人收入和家庭资产状况。

3.个人信用状况。

本授权于 年 月 日签字生效。

特此声明！

被授权人签字： 授权人签字：

被授权单位盖章：附件5

收养申请家庭情况声明附件6

收养能力综合评分表

一、个人经历和 家庭背景

二、受教育情况

三、婚姻状况

及子女情况

（12 分)

四、职业和

经济状况

五、身心健康

状况（25 分）

六、道德品行

（6 分）

七、居住环境

（9 分）

八、收养动机

（6 分）

九、养育准备

（10 分）

十、养育能力

和时间

评分 说明

附件7

石狮市申请收养家庭

能力评估报告

申请收养家庭：委托单位：石狮市民政局

委托时间： 年 月 日

出具报告时间： 年 月 日

XXXXXX 评估机构

（盖章）

声明1. 为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据 《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》《民政部关于印发〈收养评估办法（试行）〉的通知》等相关规范性文件,石狮市儿童收养评估委托XXXXXX 评估机构（以下简称XX）开展。此为儿童收养家庭评估工作的合法性依据。

2.评估工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，评估人员须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由XX 负责，评估人员通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.本评估报告正本一份，副本两份，收养登记机关留存正本，收养申请人和收养评估机构留存副本各一份。使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。

一、评估经过

年 月 日，收养申请人XXX 持XXX 民政局婚姻登记处出具的《收养家庭评估通知书》前来 XX 机构，评估人员XXX 和XXX 接案，并与其签署了《收养评估同意书》。

年 月 日，评估人员通过 方式，对收养申请人XXX 家庭开展了调查评估，详细了解收养申请人XXX 的教育职业、身心健康、道德品行、婚姻状况、家庭经济能力、收养动机、收养准备、居（村）委会意见等情况，并做出专业评估意见。

二、申请人基本情况

1.基本信息

收养人姓名（丈夫）：XXXXXXX，民族XXX，文化程度XXXX，年龄XXX，工作单位XXXXXXXX，身份证号XXXXXXXXXXXX。收养人姓名（妻子）：XXXXXXXXX……

2.教育职业状况

3.身心健康情况

4.道德品行情况

三、申请人家庭情况

1.居住条件

2.婚姻状况

3.家庭经济状况

4.家庭卫生状况

5.饮食营养状况

6.周边环境配套状况

7.邻里关系状况

四、申请人收养能力情况

1.收养动机

2.收养前的准备

3.收养能力评估表得分

五、居（村）委会意见

六、收养风险

七、收养建议

评估人员 评估人员

（签字） （签字）

审核人

（签字）

XXXXXX 机构

（盖章）

附件8

石狮市收养融合期间委托监护协议

甲方（送养人）： （男），身份证号码 ，

（女），身份证号码 ，

（或者单位） ，乙方（收养申请人）： （男），身份证号码 ，

（女），身份证号码 ，为促使收养申请人与被收养人相互融合，甲方在收养登记前将其监护的被收养人 （姓名）， （性别），年 月 日（出生日期），暂时移交给乙方，委托乙方在融合期间代行监护职责。融合期为 年 月 日 时至年 月 日 时止。经双方协商，协议如下：

一、融合期间，乙方要认真按照甲方介绍的被收养人生活习惯及其他需要特殊照顾的方面，精心照料好被送养人的饮食起居等日常生活。

二、融合期间，乙方必须确保被收养人的人身安全，防止其走失或受到人身意外伤害。如遇被收养人受到意外伤害病重或其他重大情况发生时，要及时通知甲方协调处理。

三、融合期间，若乙方与被收养人确实难以融合的，或因其他重大原因导致本例收养难以完成的，乙方应及时与甲方协商解除委托监护协议，并将被收养人交还给甲方。

四、融合期间，乙方应当接受并配合 对其开展的融合期情况调查。

五、融合期满后，乙方同意收养的，乙方必须亲自携被收养人准时到达收养登记机关指定的登记地点进行收养登记；乙方不同意收养的，乙方应当及时通知甲方协商处理。

六、融合期间，如果乙方严重违反上述协议，甲方有权提前解除协议，领回被收养人。由于乙方故意或过失造成被收养人受到重大伤害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相应责任的权利。七、本协议一式三份，协议双方各执一份，收养登记机关存档一份。

甲方签名（单位加盖章）：

乙方（男）签名： （女）签名：

年 月 日附件9

石狮市收养家庭

融合评估报告

收养家庭：

被收养儿童：

委托单位：石狮市民政局

出具报告时间： 年 月 日

XXXXXX 评估机构

（盖章）

声明1. 为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据 《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》《民政部关于印发<收养评估办法（试行）>的通知》等相关规范性文件,石狮市儿童收养评估委托XXXXXX 评估机构（以下简称 XX ）开展。此为儿童收养家庭评估工作的合法性依据。

2.评估工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，评估人员须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由 XX 负责，评估人员通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.本报告正副本各一份，收养登记机关留存正本，收养评估机构留存副本。使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。

一、评估经过

年 月 日，评估人员对收养人XXX 家庭开展了融合阶段的调查评估，采取面谈、参与式观察与非参与式观察等评估方式，详细了解收养申请人XXX 在融合期的身心健康、家庭经济状况、家庭关系及社会支持状况等方面是否稳定以及目前存在的困难，被收养儿童XXX 的身心变化、社会状况发展及对现状的满意度和未来的期望以及亲子双方的互动等情况，做出专业评估意见。二、收养申请与融合情况概述

三、融合期收养人情况变化

1.身心状况

（1）身体发展状况

（2）心理发展状况

2.家庭经济与环境状况

（1）家庭经济发展

（2）家庭环境变化

3.家庭关系及社会支持状况

（1）家庭关系

（2）社会支持

4. 目前存在的困难

四、融合期被收养儿童情况变化

1.生活状况

2.身心状况

（1）身体发展状况

（2）心理发展状况

3.社会发展状况

4.满意度与期望

（1）对目前生活的感受

（2）对未来的期望与要求

五、融合期收养人与被收养人的互动情况

六、评估结论

评估人员 评估人员

（签字） （签字）

审核人

（签字）

XXXXXX 评估机构

（盖章）

附件10

收养家庭回访协议

甲方（收养评估机构）：

乙方（收养人）： （男），身份证号码（女），身份证号码为进一步了解收养人与被收养儿童 （性别 ，年 月 日出生）一起生活的状况，根据《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》《民政部关于印发〈收养评估办法（试行）〉的通知》《石狮市收养评估实施细则（试行）》，经双方协商，达成以下协议：

一、乙方自愿收养上述弃婴（孤儿、儿童） 为养子女，保证做到永不虐待、永不遗弃，抚育其健康成长。

二、在完成收养登记手续2 年内，乙方应配合接受甲方的跟踪回访，配合评估人员了解被收养儿童融入家庭的情况。

三、本协议一式两份，协议双方各执一份。

收养人签名： 收养评估机构（盖章：）年 月 日 年 月 日

附件11

石狮市收养家庭

回访评估报告

收养家庭：

被收养儿童：

委托单位：石狮市民政局

回访时间： 年 月 日

出具报告时间： 年 月 日

XXXXXX 评估机构

（盖章）

声明1. 为加强收养登记管理工作，完善收养程序，规范收养行为，保障被收养儿童的合法权益和健康成长，根据 《中华人民共和国民法典》《中国公民收养子女登记办法》《民政部关于印发<收养评估办法（试行）>的通知》等相关规范性文件,石狮市儿童收养评估委托XXXXXX 评估机构（以下简称XX）开展。此为儿童收养家庭评估工作的合法性依据。

2.评估人员工作的前提是遵守法律、法规和规章的相关规定，评估人员须遵守保密等原则，保障程序合法合理，尽量避免对收养家庭生活造成影响，规定时间内完成评估调查报告的撰写工作，及时送达委托部门。

3.评估工作由XX 负责，评估人员通过入户走访调查对收养家庭的情况进行评估，全面了解儿童在家庭的收养情况及其家庭其他成员接纳等情况，在详细讨论的基础上，得出评估结论，确保调查及评估结论的中立性、公正性、客观性。除此之外收养调查和评估结论不受任何个人和组织的干预。

4.使用本收养评估报告应当保持其完整性、严肃性和保密性。一、回访评估经过

年 月 日，评估人员通过 方式，对收养人XXX 和被收养人XXX 家庭开展了回访评估，详细了解该家庭在办理收养登记后对收养的感受及变化，被收养儿童的个人全面发展、家庭融合，以及社区融入等情况，并做出专业评估意见。

二、收养家庭基本情况

1.收养家庭基本信息

收养人姓名（丈夫）：XXXXXXX，民族XXX，文化程度XXXX，年龄XXX，工作单位XXXXXXXX，身份证号XXXXXXXXXXXX。收养人姓名（妻子）：XXXXXXXXX……

2.家庭对收养的感受

3.家庭的重大变化

三、被收养人基本情况

1.被收养人基本信息

被收养人姓名：XXXXXXX，性别XX，年龄XXXX，收养登记时间XXXXXXX，与收养人共同生活时间XXXXXXX，被收养时的健康状况XXXXXXX。

2.健康及生长发育状况

（1）身体指征的变化

（2）运动、协调能力

（3）疾病发生与治疗

3.常规活动情况

4.个性发展情况

5.教育状况

四、家庭融合情况

五、社区融入情况

六、评估结论

评估人员 评估人员

（签字） （签字）

审核人

（签字）

XXXXXX 评估机构

（盖章）