明医保〔 2021 〕 9 号三明市医疗保障局 三明市卫生健康委员会

关于进一步完善定点民营医院住院患者

按病种收付费管理工作的通知各医保派出机构，各县（市、区）卫生健康局，市医保中心，各

有关民营定点医院：

为贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔 2020 〕 5

号）文件精神，进一步推进我市医保支付方式精细化管理水平，

引导定点民营医院加强管理，规范医疗服务行为，结合我市实际，

经市医改领导小组研究同意，现就进一步完善定点民营医院住院

患者按病种收付费管理有关工作通知如下：

一、实施范围

我市定点民营医院

二、主要内容

（一）执行病种收付标准

87 个病种（详见附件）统一实行住院费用按病种定额收付费管理，凡主要诊断与治疗符合按病种付费管理的均纳入病种收付

费管理。

（二）医疗费用的结算

我市参保患者在我市定点民营医院发生医疗费用，不设起付线，由统筹基金和个人按比例分担，即统筹基金支付 80% 、个人

负担 20% 。产生的实际医疗费用低于病种定额的，参保人员以实

际医疗费用按比例进行支付，病种定额差额部分由基金承担；产

生的实际医疗费用高于病种定额的，参保人员以定额费用进行支

付，与病种定额差额部分由民营医院承担；部分未纳入病种收付

费的病例按实际住院医疗费用的 80% 报销，参保患者个人负担

20% 。符合大病保险、各类医疗补（救）助政策的医疗费用，继

续按相关规定执行。

（三）耗材费用的结算

纳入按病种收付费管理的病种费用包含耗材费用，全额纳入医保费用累计范围。人工晶体设为除外耗材，按我市 C-DRG 除

外耗材设置的定额执行。

（四）病种收费内涵

按病种收付费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终

达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检验、治疗、

手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材（人工晶体除外）等

各项费用，全额纳入医疗费用累计范围。

三、工作要求

（一）定点民营医院加强管理，要按照通知要求做好医保信息系统改造工作，规范上传病案首页、 ICD10 疾病诊断编码、 ICD9

手术及操作编码传输疾病名称等结算信息。

（二）按照“总额控制、超支自付、结余归已”的原则，定点民营医院应按照临床诊疗规范为参保病人提供医疗服务，做到

因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使用床位数不能超

过卫健部门核定床位数 20% 。凡主诊断、主操作符合按病种收付

费管理规定的基本医疗保险参保患者住院费用均应纳入按病种定

额收付费范围，未按要求传输、结算和超出核定床位费的医疗费

用由医院承担，医保基金不予支付。

（三）属地医保、卫健部门应加强监管，依法查处医疗保障领域违法违规行为，确保基金安全。对违反《定点医疗机构服务

协议》及医保政策等有关规定的，予以约谈、追缴违规费用、暂

停执业医保医师处方权，情结严重的可暂停、直至取消定点医院

资格。

本通知自 2021 年 2 月 5 日起执行。

附件：三明市定点民营医院住院按病种收付费定额标准

三明市医疗保障局 三明市卫生健康委员会2021 年 2 月 1 日

（此件主动公开）附件

三明市定点民营医院住院按病种收付费定额标准

个人自付 费用 说明1 BZSM0000001 经阴道分娩 正常分娩 O80.901 产科 2300 1840 460 限城乡居民

子宫出血 , 功能性

N93.801 分段刮诊 妇科 1900 1520 380

( 障碍 )3 BZSM0000003 子宫不规则出血 子宫出血 , 不规则 N92.602 分段刮诊 妇科 1900 1520 380

Ⅰ级宫颈上皮内肿瘤

N87.002 宫颈锥切 妇科 3100 2480 620 限手术

[CIN]5 BZSM0000005 宫颈糜烂 子宫颈糜烂 N86 01 宫颈环切 妇科 2600 2080 520 限手术6 BZSM0000006 子宫颈息肉 子宫颈息肉 ( 粘液性 ) N84.101 息肉摘除术 妇科 3100 2480 620 限手术7 BZSM0000007 前庭大腺脓肿 前庭大腺脓肿 N75.101 手术治疗 妇科 2550 2040 5108 BZSM0000008 外阴脓肿 外阴脓肿 N76.401 手术治疗 妇科 2100 1680 4209 BZSM0000009 阴道壁脓肿 阴道 ( 壁 ) 脓肿 N76.003 手术治疗 妇科 2100 1680 42010 BZSM0000010 扁桃体周围脓肿 扁桃体周围脓肿 J36. 02 呼吸 1600 1280 320 非手术治疗11 BZSM0000011 急性阻塞性喉炎 喉炎伴喉梗阻 , 急性 J05.001 呼吸 1700 1360 34012 BZSM0000012 肺部感染 肺部感染 J98.406 呼吸 2100 1680 420

慢性阻塞性肺病伴

J44.102 呼吸 2700 2160 540

有急性加重 ,NOS14 BZSM0000014 支气管哮喘 支气管哮喘 J20.904 呼吸 1600 1280 32015 BZSM0000015 支气管炎（喘息性） 气管炎 , 急性喘息性 J04.103 呼吸 1600 1280 320

个人自付 费用 说明16 BZSM0000016 病毒性脑炎后遗症 脑炎后遗症 G09. 02 神经 2750 2200 550 限儿童17 BZSM0000017 脑性瘫痪 瘫痪 , 脑性 G80.901 神经 3000 2400 600 限儿童

痉挛性大脑性麻痹

G80.001 神经 3000 2400 600 限儿童

[ 瘫痪 ]19 BZSM0000019 面神经麻痹 面神经麻痹 ( 面瘫 ) G51.001 神经 2600 2080 52020 BZSM0000020 癫痫（大发作） 癫痫大发作状态 G41.001 神经 2100 1680 420

供血不足伴短暂性局

G45.801 神经 2000 1600 400

灶性神经症状 , 脑血管22 BZSM0000022 脑动脉粥样硬化 大脑动脉粥样硬化症 I67.203 神经 2000 1600 400

椎 - 基底动脉供血不

供血不足 , 椎基底动脉 G45.002 神经 2000 1600 400

全24 BZSM0000024 脑梗塞 脑梗塞 I63.901 神经 2400 1920 480

糖尿病伴有多个

E14.701 内分泌 2200 1760 440

并发症26 BZSM0000026 心力衰竭 心力衰竭 ,NOS I50.911 循环 2300 1840 46027 BZSM0000027 高血压危象 高血压危象 I10 06 循环 2000 1600 400

脑病 , 高血压性

I67.401 循环 2000 1600 400

( 高血压危象 )

静脉曲张合并溃疡 ,

I83.001 高位结扎、剥脱术 循环 5400 4320 1080

大隐30 BZSM0000030 泌尿系结石 泌尿系结石 N20.901.1 泌尿 1600 1280 320 非手术治疗

体外冲击波31 BZSM0000031 泌尿系结石 泌尿系结石 N20.901.2 体外冲击波治疗 泌尿 2550 2040 510

治疗

个人自付 费用 说明32 BZSM0000032 鼻窦炎 鼻窦炎 J32.402 鼻窦手术 耳鼻咽喉 4250 3400 850

美尼尔氏病 . 内淋巴积

H81.001 耳鼻咽喉 1900 1520 380

水 [ 梅尼埃病 ]

不含人工晶

体（人工晶

白内障超声乳化摘除

体医保最高

术 + 人工晶体植入术

支付限价

3500 元）35 BZSM0000035 青光眼（开角型） 青光眼 , 开角型 H40.103 眼 1700 1360 340 药物治疗

激光或小梁切开（切）

眼 3200 2560 640 限手术

除术37 BZSM0000037 翼状胬肉 翼状胬肉 H11.104 翼状胬肉切除术 眼 1800 1440 36038 BZSM0000038 泪道阻塞 泪道阻塞 H04.503 激光泪道成形术 眼 600 480 12039 BZSM0000039 睑内（外）翻 睑外翻 H02.101 睑内 ( 外 ) 翻矫正术 眼 1400 1120 280 限功能性40 BZSM0000040 腹股沟疝（单侧） 腹股沟疝 K40.902 疝修补术 消化 5100 4080 1020 含补片41 BZSM0000041 上消化道出血 上消化道出血 K92.204 消化 2400 1920 480 非手术治疗42 BZSM0000042 痔疮 痔疮 I84.901 传统手术 消化 2100 1680 420

套扎手术、含电凝电

消化 4900 3920 980

手术44 BZSM0000044 肛瘘 肛瘘 K60.301 瘘管切除术 消化 4100 3280 82045 BZSM0000045 肛裂（陈旧性） 肛裂 K60.201 手术治疗 消化 3600 2880 720

个人自付 费用 说明

肛周脓肿（肛门旁皮

肛周脓肿 K61.002 脓肿切开引流 消化 3100 2480 620

下脓肿）47 BZSM0000047 胆囊炎 胆囊炎 K81.901 消化 2100 1680 420 非手术治疗48 BZSM0000048 胆石症 胆石症 K80.205 消化 1600 1280 320 非手术治疗49 BZSM0000049 慢性阑尾炎 慢性阑尾炎 K36. 02 / 消化 1750 1400 350 非手术治疗50 BZSM0000050 阑尾炎 . 急性 阑尾炎 , 急性 K35.902 阑尾切除术 消化 4600 3680 920

不含内外固51 BZSM0000051 锁骨骨折 锁骨骨折 S42.002.1 锁骨骨折切开复位术 运动 4500 3600 900

定材料

外固定 ( 手法整复及

运动 1150 920 230

定等）

血管、神经、肌腱修

运动 5500 4400 1100

复术

血管、神经、肌腱修

运动 11000 8800 2200

复术、再植术

血管、神经、肌腱修

运动 13100 10480 2620

复术、再植术56 BZSM0000056 指血管损伤 指血管损伤 S65.501 血管修复术 运动 5900 4720 1180

血管、神经、肌腱修

运动 7000 5600 1400

复术、再植术

腕和手多处开放性伤

S61.701.1 手术治疗 运动 8600 6880 1720

口

个人自付 费用 说明

踝和足多处开放性伤

S91.701.2 手术治疗 运动 8900 7120 1780

口60 BZSM0000060 尺骨桡骨骨折 尺、桡骨骨干骨折 S52.401 外固定 运动 2200 1760 44061 BZSM0000061 肱骨干骨折 肱骨干骨折 S42.301 外固定 运动 2200 1760 44062 BZSM0000062 股骨干骨折 股骨干骨折 S72.301 骨牵引 运动 2200 1760 44063 BZSM0000063 取除内固定装置 取除内固定装置 Z47.002 内固定取出术 运动 3800 3040 76064 BZSM0000064 角膜炎 , 卡他性 角膜炎 , 卡他性 H16.901 眼 1200 960 24065 BZSM0000065 葡萄膜炎 , 感染性 葡萄膜炎 , 感染性 H20.004 眼 1200 960 24066 BZSM0000066 疱疹性咽峡炎 咽峡炎 , 疱疹性 B08.501 耳鼻咽喉 1100 880 220

支气管肺炎

J18.003 呼吸 1400 1120 280

[ 小叶性肺炎 ]68 BZSM0000068 支气管扩张 支气管扩张 J47 01 呼吸 1700 1360 340

冠状动脉粥样硬化性

I25.104 循环 3300 2640 660

心脏病70 BZSM0000070 十二指肠溃疡 十二指肠溃疡 K26.901 消化 2800 2240 560

胃肠炎 ,( 出血性 )

K52.901 消化 1700 1360 340

( 急性 )

息肉摘除术（经内镜

直肠良性肿物电凝切

消化 4200 3360 840

除术、内镜直肠良性

肿物套扎切除术等）73 BZSM0000073 腰椎间盘脱出症 腰椎间盘脱出 M51.202 其他非手术治疗 康复 2700 2160 54074 BZSM0000074 坐骨神经痛 坐骨神经痛 M54.381 康复 3000 2400 600

个人自付 费用 说明

纤维腺瘤 , 乳腺 D24 01

乳腺增生 N62. 03

乳腺肿物切除术 外科 3900 3120 780

乳腺纤维腺瘤 D24. 03

乳腺纤维囊性增生 N60.30276 BZSM0000076 掌骨骨折 掌骨骨折 S62.301 外固定 运动 2900 2320 58077 BZSM0000077 关节炎 , 感染性 关节炎 , 感染性 M00.902 运动 2500 2000 500

帕金森病性 ( 帕金森综

G20. 04+ 神经 2500 2000 500

合征 ) 痴呆

类风湿性关节

类风湿性关节炎 ,NOS M06.991 免疫 3100 2480 620

炎 ,NOS80 BZSM0000080 痛风性关节炎 痛风性关节炎 M10.092 免疫 2500 2000 50081 BZSM0000081 剖宫产分娩 剖腹产分娩 ( 定 ) O82.901 产科 4600 3680 920 限城乡居民

习惯性流产 N96 01

稽留流产 ( 过期流产 ) O02.101

人工流产 , 合法 O04.001

流产 , 不全性 O06.401

清宫术 妇科 1100 880 220 限城乡居民

流产 O06.901

流产 , 难免性 O06.902

不完全性自然流产 O03.401

习惯性流产 N96. 0183 BZSM0000083 异位妊娠 异位妊娠 O00.901 其他非手术治疗 妇科 1400 1120 280 限城乡居民

个人自付 费用 说明

手术治疗（经宫腔镜

妇科 4000 3200 800

或宫腔镜检查等）

手术治疗（囊肿剥除

妇科 7400 5920 1480

术）86 BZSM0000086 急性乳腺炎 急性乳腺炎 N61 01 妇科 1500 1200 300

盆腔脓肿 ( 附件脓肿 ),

N73.501

女性

其他非手术 妇科 2300 1840 460

盆腔脓肿 N73.901

抄送：三明市医改领导小组秘书处，福建省医疗保障局。