县人民政府办公室关于印发公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作方案的通知

公政办发〔2021〕3号

公安县人民政府办公室

各乡、镇人民政府，公安经济开发区管委会，江南新区管委会，县政府有关部门：

; ; ;《公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2021年2月1日

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公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作方案

医疗保障经办是为广大群众提供医疗保障服务的窗口，是基本公共服务的重要组成部分，事关参保人员切身利益。为做好全县基层医保经办服务能力建设省级试点工作，实现县、乡（镇）、村（社区）经办服务体系全覆盖，根据《省医保局关于开展基层医保经办服务能力建设试点工作的通知》（鄂医保发〔2020〕94号）、《省医保局关于印发基层医保经办创建优良营商环境提升服务能力建设试点工作实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕2号）精神，结合本县实际，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省委、省政府印发关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）精神，按照“医保管理一体化、经办服务一站式”工作思路，大力推进医疗保障经办服务下沉，在全县建成体系完备、流程规范、制度健全、便捷高效、群众满意的县、乡（镇）、村（社区）三级医疗保障经办服务体系，打通医保服务群众“最后一公里”，努力提高人民群众对医疗保障工作的满意度、获得感和幸福感。

二、工作目标

按照“建设一体化、管理规范化、运行标准化、服务便民化”和“统一机构设置、统一人员配备、统一服务事项、统一行为监督、统一运行保障、统一考核管理”的“四化六统一”原则，关口前移、职能下沉，推进县、乡（镇）、村（社区）三级医疗保障经办服务平台建设，实现公共卫生服务与医疗保障服务有效衔接。

从2021年开始，全面启动一体化建设。选择部分乡镇先行试点，形成经验，年内在全县全面推广。同时，积极探索推广斗湖堤镇社区卫生服务中心开展慢性病（两病）医保、医疗、药事“一站式”服务模式，提高医保服务能力。

三、工作任务

（一）统一机构设置。

1.统一机构名称。在乡镇设立“公安县医疗保障服务中心**乡（镇）医保工作站”，在村（社区）设立“**村（社区）医保便民服务室”。

2.统一服务场所。乡镇医保工作站统一设置在乡镇卫生院，与乡镇卫生院医保科合署办公；村（社区）医保便民服务室统一设置在村卫生室。站、室要保证必要的场所面积，其中：乡镇医保工作站面积不少于30平方米、村（社区）医保便民服务室面积不少于10平方米，并规范设置医保经办“一站式”服务窗口，配备满足群众办事所需的办公设备及相关服务设施。

3.统一工作职能。明确以县级经办机构为中心，乡镇医保工作站为补充，村（社区）医保便民服务室为延伸的三级医疗保障经办服务体系，实现“站室受理、一网联办、中心审核”的医保经办服务新格局。

（二）统一人员配备。

1.高效配置站室工作人员。统筹整合县医疗保障服务中心、乡镇卫生院医保科、村卫生室人员力量。县医疗保障服务中心选派1名事业编制人员联系指导责任乡镇医保经办服务工作，派驻1名劳务派遣工作人员到各乡镇工作站坐班服务，各乡镇卫生院安排1-2名专职人员（含医保科长）在乡镇工作站合署办公。村（社区）医保便民服务室负责人原则上由村（社区）卫生室负责人兼任。

2.明确站室工作人员职责。主要负责医保政策宣传、相关服务事项的办理、城乡居民参保征收督办；村（社区）便民服务室工作人员还要兼理家庭医生签约服务工作，对行动不便的老人帮助开展代缴代办服务，推行协助办理、全程代办、上门帮办等帮代办服务，综合运用“代办、网办、现场办”等多种途径开展便民服务。

3.加强站室工作人员管理。县医疗保障服务中心选派一名业务骨干担任乡镇医保工作站站长，负责责任乡镇医保经办服务指导管理；聘任乡镇卫生院医保科科长担任本乡镇医保工作站副站长，负责工作站日常运行管理；各乡镇工作站全面负责本乡镇辖区内便民服务室的业务指导和管理工作。

（三）统一服务事项。

1.明确站室服务事项。坚持“能放必放、应放尽放”原则，将与群众密切相关的医保经办服务事项尽量下放到乡镇和村（社区），明确服务事项清单。乡镇工作站主要负责医保政策宣传、参保人员信息维护、在外就医资料受理及初审、门诊慢性病受理、因病致贫困难群体医疗救助资料受理和真实性核查等事项；村（社区）便民服务室主要负责家庭医生签约服务落实、医保政策宣传、参保扩面和参保人员信息维护、慢性病（两病）管理以及协助做好分级诊疗等事项。

2.规范站室服务流程。根据湖北省医保经办政务服务清单制度要求，建立标准化的办事流程，对办事群众申请的办理事项，制定办事流程图，明确办理要求、提供材料、办理时限等，在服务场所进行公示。大力推进“互联网+政务”服务，指导参保群众网上办理相关事项，提高服务事项网办率。

3.创新拓展服务方式。推进医保经办窗口综合柜员制和“一窗受理”服务模式。依托“互联网+政务”系统，与政务服务平台双轨运行、互为补充，医保政务服务所有事项县、乡（镇）、村（社区）三级互联通办，其他业务事项逐步开通微信公众号“掌上办”，努力“让群众少跑腿、让数据多跑路”。建立并完善首问负责、容缺受理、一次告知、限时办结、延时服务等制度和工作机制，为参保对象提供“店小二”式服务。

（四）统一行为监督。

1.坚持“三公开”。建立站室公开公示制度，设置公开公示专栏，对医保主体政策、服务事项、服务行为、办理结果、投诉电话等进行公开公示，接受参保群众监督。

2.全面开展“好差评”。建立医保经办服务“好差评”制度，畅通评价途径，配备评价设备，实现医保服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，推动全县医保经办服务质量和水平不断提升。

3.健全基金监管机制。进一步健全基金监管机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。积极依托第三方机构，搭建药品进销存、处方外配监控管理平台。针对医保基金违规使用违规特点，以医药项目、价格标准等信息和临床指南医学知识为基础，通过人脸和生物信息采集识别视频、大数据等技术方式，搭建智能监管平台。结合日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查，强化专业监督，提高基金安全使用效益。

（五）统一运行保障。

1.人员经费保障。乡镇工作站中县医疗保障服务中心派驻人员工资由县财政以购买服务形式招聘劳务派遣人员；乡镇工作站卫生院医保科人员和村（社区）医保便民服务室人员工资按原渠道解决。

2.运行经费保障。每年将县医保服务中心、乡镇工作站经办服务工作经费纳入财政预算。根据《国家卫健委、国家中医药管理局关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号），将村（社区）医保便民服务室医保经办服务纳入家庭医生签约服务考核管理范畴，适当合理提高签约服务费标准，并实行县级统筹统一考核管理。

（六）统一考核管理。

1.明确考核管理主体。县医疗保障局统一制定镇、村站（室）考核管理细则，制定相应经办服务工作制度，落实经办服务责任并严格考核实施。

2.明确考核方式。从基础工作、服务质量、运行指标、满意度评价等方面，对工作人员严格考核管理。县医疗保障服务中心派驻人员年度考核结果纳入年度绩效指标，与绩效工资挂钩；乡镇工作站、村（社区）便民服务室考核结果与家庭医生签约服务费考核挂钩。

四、实现效果

（一）经办服务体系更加完备，建设一体化。县、乡（镇）、村（社区）三级网点建设完毕后，参保群众足不出村（社区）即可咨询了解医保政策以及办理大部分医保业务。

（二）经办服务流程更加优化简洁，运行标准化。对所有医保政务服务事项和公共服务事项，在事项名称、服务对象、申请材料、办事流程等基本要素上全部执行省级统一标准。

（三）经办管理制度更加健全高效，管理规范化。建立健全首问负责、进度查询、限时办结、结果反馈、“好差评”监督等服务管理制度和考核考评、人员管理、档案管理等内部管理制度。

（四）经办服务体验更加便捷，服务便民化。通过逐步下放业务事项，进一步做好家庭医生签约服务及慢性病（两病）保障，为行动不便老人等特殊群体提供帮办代办服务，大力开展网上办、掌上办等服务，参保群众对医保经办服务满意度明显提高。

五、实施步骤

（一）动员部署阶段（2021年1月）。在充分调研和征求意见的基础上，制定实施方案，明确试点乡镇一体化建设工作目标任务、工作阶段、实施步骤及相关要求。

（二）试点阶段（2021年2月至6月）。选取斗湖堤镇、麻豪口镇、孟家溪镇、藕池镇、毛家港镇等5个乡镇进行试点；在建成5个试点乡镇的基础上，总结经验，并适时召开现场经验交流会，推动全县镇、村站（室）建设。

（三）全面建设阶段（2021年7月至12月）。全面完成全县16个乡镇一体化建设目标，实现县、乡（镇）、村（社区）三级医保经办服务体系全覆盖。

六、保障措施

（一）加强组织领导。为确保试点工作有序开展，县政府成立公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作领导小组，分管县领导担任组长，县政府办联系战线负责人、县医保局主要负责人担任副组长，县医保局、县卫健局、县财政局、县市场监管局以及各乡镇政府分管负责人为成员，领导小组下设工作专班，负责扎实推动一体化建设工作。

（二）夯实主体责任。县医保局是医保经办服务一体化建设的责任主体，负责一体化建设全过程的指导、协调和督办，积极争取省、市医疗保障局指导和支持；县卫健局配合、协调医保部门整合资源，推进医保服务经办；县财政局要协助做好对上争取资金工作；县市场监管局负责保障慢性病配送药品安全监督管理；县税务局负责城乡居民基本医疗保险参保缴费；各乡镇政府要积极协调解决各乡镇医保工作站、村（社区）医保便民服务室过程中遇到的困难。

（三）严格督办检查。县领导小组办公室要紧紧围绕医疗保障经办服务体系一体化建设工作重点，定期不定期对各成员单位开展督导检查，及时通报工作进展，总结经验，整改完善，确保一体化工作有序推进、有效落实。

附件：公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作领导小组成员名单

附件：

公安县医疗保障经办服务体系一体化建设工作领导小组成员名单

组 ;长： ; 陈 ;丹 ; ; ;副县长

副组长：何妍文 ; ; ;县政府金融办主任

; ; ; ; ; ; ;李劲松 ; ; ;县医疗保障局局长

成 ;员： 朱 ;麟 ; ; ;县医疗保障局副局长

; ; ; ; ; ; ;胡珍玉 ; ; ;县医疗保障局副局长

; ; ; ; ; ; ;甘辉平 ; ; ;县卫生健康局副局长

; ; ; ; ; ; ;邓学斌 ; ; ;县财政局副局长

; ; ; ; ; ; ;孙继武 ; ; ;县市场监管局副局长

以及各乡镇分管负责人为成员。领导小组下设办公室，在县医疗保障局办公，朱麟同志兼任办公室主任，负责一体化建设全过程的指导、协调和督办。

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