东至县优抚对象医疗保障实施细则

第一章　总　则

第一条 为进一步保障全县优抚对象的医疗待遇，提高优抚对象的医疗保障水平，根据《中华人民共和国退役军人保障法》《残疾退役军人医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕3号）、《优抚对象医疗保障办法》（退役军人部发〔2022〕49号)、《安徽省优抚对象医疗保障实施办法》（皖退役军人发〔2023〕4号）、《池州市优抚对象医疗保障实施细则》（池退役军人发〔2024〕1号）等有关规定，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条　本细则适用于在我县行政区域内领取国家定期抚恤补助金的优抚对象。

第三条　本细则所称的优抚对象，是指下列人员：

（一）残疾退役军人；

（二）在乡复员军人；

（三）参战退役人员；

（四）参试退役人员；

（五）带病回乡退役军人；

（六）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（七）烈士老年子女。

第四条　医疗保障坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加的原则，进一步建立健全以构建职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助为依托，以医疗优惠和医疗补助为补充，个人负担为辅助，与当地经济发展相适应的医疗保障制度，保证优抚对象现有医疗待遇不降低。

第五条　优抚对象医疗保障工作由县退役军人事务局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委、医疗保障局等部门管理并组织实施，各部门应当密切配合，切实履行各自职责。

第六条　实行优抚对象医疗救助制度。符合医疗救助条件的优抚对象，按规定实施医疗救助。

第七条　实行优抚对象医疗补助制度。优抚对象在享受基本医疗保险、大病保险以及医疗优惠、医疗救助后，个人承担的医疗费超过一定数额影响生活的，按规定在户籍所在地享受优抚对象医疗补助。

第八条　优抚对象的医疗保障水平应根据当地经济社会发展情况逐步提高，具体由县退役军人事务部门会同财政、医疗保障部门作相应调整。

第九条　具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第二章　医疗保险

第十条　一至六级残疾退役军人按照现行医疗保障办法，由县退役军人事务局审核身份，县医疗保障局负责管理，按照有关规定执行。

移交政府安置军队离退休干部退休士官中的一至六级残疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

第十一条　七至十级残疾退役军人、在乡复员军人、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、烈士老年子女，按照有关规定参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保。

已就业的，随单位参加职工基本医疗保险，按规定缴费。当地退役军人事务部门应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，其个人缴费确有困难的，由所在单位给予适当补助，所在单位无力参保的，由户籍所在地县级人民政府通过多渠道筹集资金帮助其缴费参保。

未就业的，可按规定参加城乡居民基本医疗保险，由统筹地区退役军人事务部门提供人员名单、医疗保障部门统一办理参保手续。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，由其户籍所在地医疗保障部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象，由其户籍所在地政府安排资金帮助缴费。

对参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第十二条  因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，由抚恤关系所在地县级退役军人事务部门从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由其户籍所在市退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定；无工作单位的按规定向抚恤关系所在地县退役军人事务部门申请优抚对象医疗补助。

第三章　医疗救助

第十三条　符合医疗救助条件的优抚对象应全部纳入城乡医疗救助范围，由户籍所在地县医疗保障部门根据当地城乡医疗救助有关规定，对其医疗费用在经基本医疗保险、大病保险报销后个人自付部分给予医疗救助。

第四章　医疗补助

第十四条　门诊补助

县退役军人事务、医疗保障和财政等部门要加强优抚对象补助审核工作，建立健全补助资金台账。除一至六级残疾军人外，其他优抚对象门诊医疗补助，由退役军人事务部门提出名单、金额，财政局审核拨款，通过“一卡通”打卡发放。

（一）在乡复员军人、七至十级残疾退役军人、参战退役军人、参试退役军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属每人每年补助720元；

（二）带病回乡退役军人、烈士老年子女每人每年补助360元；

（三）残疾军人因残情确实需要购买医保目录范围外的门诊药品，由本人提出申请，县级及以上医疗机构开具相关证明，经抚恤关系所在地县级退役军人事务部门、医保和财政部门共同审定后，通过一事一议的方式予以适当补助。

第十五条　住院补助

（一）一至六级残疾军人住院费用个人负担部分，在符合医疗保险规定范围内，由抚恤关系所在地县财政、县医疗保障局、退役军人事务部门全额保障。对一至六级残疾退役军人、七至十级残疾退役军人因旧伤复发住院治疗所产生的目录外的药物、诊疗和服务项目，由本人提出申请，县级及以上医疗机构开具相关证明，经抚恤关系所在地县退役军人事务部门、医保和财政部门共同审定后，通过一事一议的方式予以适当补助。

（二）坚持待遇与贡献匹配的原则，确保优抚对象同属别的医疗保障水平大致相当，所有对象的医疗保障水平应达到75%以上，具体比例是：　　

1.因战七至十级残疾军人、“三属”和建国前入伍在乡老复员军人,年住院费用个人负担部分,在符合医疗保险规定范围的，按照60%给予补助,年补助金额不超过6000元。

2.因公七至十级残疾军人、建国后入伍在乡老复员军人,年住院费用个人负担部分,在符合医疗保险规定范围的，按照40%给予补助,年补助金额不超过4000元。

3.带病回乡退伍军人、烈士老年子女和部分参战参试退役人员,年住院费用个人负担部分,在符合医疗保险规定范围的，按照20%给予补助,年补助金额不超过2000元。

第十六条　当年度优抚医疗保障资金如有结余，县退役军人事务部门可会同县财政部门对因病致贫、因病返贫优抚对象实行二次补助。优抚对象住院个人负担的合规医疗费用经基本医保报销、大病保险报销、优抚医疗补助、医疗救助后仍超过1万元以上的部分且生活困难的，每年度退役军人事务部门可会同县财政部门通过一事一议的方式予以适当补助。

第五章　医疗优惠

第十七条　优抚对象到定点医疗机构就医时，凭优待证和池州市重点优抚对象医疗卡享受“四优先、一减免”（优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，减免门急诊普通挂号费）政策。支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。

第十八条　医疗机构视病情，对优抚对象急诊、急救开通绿色通道、组织专家会诊，先救治后付费；对患危急重症的，实行先就医后结算等医前救助措施。

第十九条　残疾退役军人、年满60周岁的优抚对象优先享受医疗机构提供的家庭医生签约和健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。

第二十条　医疗机构应当公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构和工伤保险协议医疗机构应当严格执行医保和工伤保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录，优先配备使用医保和工伤保险目录内药品。

实行优抚对象诊疗用药告知制度。凡基本医疗保障中规定报销（补偿）范围以外的诊疗项目和医疗用药，医疗机构须提前告知就医就诊的优抚对象，并在征得优抚对象同意后方能安排。

第二十一条　定点医疗机构应在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠的医疗服务项目；对优抚对象合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应予以减免的费用。

第二十二条　县级退役军人事务部门、医疗保障部门、卫健部门和定点医院要实行医疗管理平台联网和相关资源共享，建立简捷方便的优抚对象医疗补助“一站式”结算服务方式和管理体系，使优抚对象基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗补助等待遇得到同步落实、即时结清。

第六章　组织实施

第二十三条　退役军人事务部门负责做好优抚对象审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用；负责提供有关资料，为所在单位无力参保和无工作单位的一级至六级残疾退役军人办理参加职工基本医疗保险等手续；组织因战因公致残残疾退役军人旧伤复发鉴定，及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息，配合工伤认定调查；对年老体弱、行动不便的残疾退役军人就医等给予协助；做好优抚医疗“一站式”费用结算工作，负责“一站式”结算平台的升级建设维护，动态更新优抚对象人员身份、补助类型和标准，以及与医疗机构定期结算。

第二十四条　财政部门负责会同退役军人事务、医疗保障部门及时安排优抚对象医疗保障资金，列入财政预算；统筹考虑，合理安排优抚对象医疗保障工作经费，加强对资金筹集的协调指导，会同有关部门加强资金管理和监督检查，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第二十五条　人力资源社会保障部门负责做好参加工伤保险的因战因公致残残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

第二十六条　卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施；监督指导医疗机构推进“一站式”费用结算平台应用。

第二十七条　医疗保障部门负责将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助制度覆盖范围；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定落实参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇、医疗救助待遇；配合退役军人事务部门做好优抚医疗“一站式”费用结算工作。

第七章　监督管理

第二十八条　优抚对象医疗补助资金应与基本医疗保险基金分开核算，并建立财政专户单独管理、分账核算，实行专账管理，单独核算，专款专用；不得与优抚对象补助、城乡医疗救助等资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助、医疗机构补助、基本医疗保险经办机构和退役军人事务部门工作经费等支出。年末剩余资金，可以结转下年度继续使用。

第二十九条　县财政、退役军人事务和医疗保障部门强化医疗保障经费的使用管理，积极配合有关部门做好审计、稽查等工作。

第三十条　优抚对象有下列情形之一的，所发生的医疗费用不得给予医疗补助：

（一）未按规定在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药；

（二）就医、购药不符合基本医疗保险规定的诊疗项目、用药范围（除第十四条第四款、第十五条第一款规定的情形外）；

（三）因自杀、自残（精神病所致除外）、斗殴、酗酒以及涉及违法违规行为发生的；

（四）出国、出境期间发生的；

（五）因交通事故、医疗事故及其他赔付责任等明确由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

（六）属工伤保险支付范围内的；

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第三十一条　优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚未构成犯罪的，依法给予处分。

（一）违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的；

（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。

第三十二条　优抚对象在享受医疗服务及医疗保障待遇中，存在欺诈骗取行为的，依法追究责任。

第八章　附　则

第三十三条　由退役军人事务部门负责抚恤的伤残民兵、民工的医疗保障参照本办法执行。

第三十四条　本细则由县退役军人事务局会同县财政局、县人力资源和社会保障局、县卫生健康委员会和县医疗保障局解释。

第三十五条　本细则自印发之日起实施。原《东至县重点优抚对象医疗保障实施办法》（东民优〔2010〕16号）同时废止。