麒区医保〔2023〕1 号局机关各科室、医疗保险服务中心：

《曲靖市麒麟区医疗保障稽核管理办法（暂行）》已经 2023年 2 月 27 日专题会议审议通过，现印发你们，请认真抓好贯彻执行。

曲靖市麒麟区医疗保障局

2023 年 2 月 28 日

为落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监管条例》《定点医药机构医疗保障服务协议》结合麒麟区实际，特制订本办法。

第一章总则

第一条 本办法所称医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，对参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。

第二条 医疗保障稽核工作坚持以事实为依据，以法律为准绳，以协议约定为框架，以规范为目的，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则。

第三条 医疗保障稽核工作由区医疗保障经办机构内部设置的稽核科具体承办。区医保局机关业务科负责对稽核年度计划及稽核结果作合法性审查备案。

第四条 经办机构（稽核科）应当加强与行政监管工作的有效衔接，完善经办稽核的检查规程，细化实施程序和业务细则，强化结果运用等，规范协议监督管理工作，并接受局机关行政科室（业务科）的指导和监督。

第二章稽核职责

第五条 稽核科要充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。

第六条 实施医疗保障稽核，可以采取下列措施并履行相应职责：

（一）通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；

（二）对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料；

（三）依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；

（四）督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。

第七条 稽核相关科室对下列内容实施医疗保障稽核：

（一）定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

（二）定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

（三）定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；

（四）参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

（五）定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况；

（六）上级或本级医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。

第八条 医疗保障稽核人员应当具备以下条件：

（一）取得开展医疗保障稽核工作的相关证件（云南省行政执法证）；

（二）熟悉医疗保障业务及相关法律法规和政策，具备开展稽核工作的相应能力；

（三）坚持原则，作风正派，公正廉洁。

第九条 医疗保障稽核人员开展工作时应遵守下列规定：

（一）不得妨碍被稽核对象正常的工作秩序；

（二）不得泄露被稽核对象的商业秘密和个人信息，不得将工作中获取、知悉的被稽核对象相关资料或者信息用于医疗保障以外的其他目的；

（三）不得泄露举报人的相关信息；

（四）不得参与被稽核对象安排的任何有碍公平公正开展稽核工作的活动。

第十条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避，回避情形应如实记录：

（一）稽核人员与被稽核对象法定代表人、主要负责人、实际控制人有亲属关系或者经济利益关系的；

（二）稽核人员与被稽核对象有其他利害关系，可能影响稽核工作公正实施的。

被稽核对象有权以书面或口头形式申请有前款规定情形之一的人员回避。

稽核人员的回避，由其所在经办机构的负责人决定；经办机构负责人的回避，由本级医疗保障部门决定。对稽核人员的回避作出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

第三章稽核类型及方式

第十一条 医疗保障稽核类型主要包括：

（一）日常稽核。稽核科应当制定日常稽核工作计划，报业务科备案后，按照工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。

（二）专项稽核。根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。

（三）重点稽核。稽核科根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。

第十二条 医疗保障稽核方式主要包括：

（一）网络方式：稽核科从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息；

（二）实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核；

（三）书面方式：要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料；

（四）问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。

第十三条 网络稽核。稽核科采用网络方式对定点医药机构实施稽核时，聚焦各类违约行为并进行及时处理。主要步骤如下：

（一）疑点形成及发送。依托医疗保障智能审核，结合现行政策（支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整），医疗保障智能审核逐月生成疑点问题信息，经人工复核后，可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。

（二）疑点核实反馈。定点医药机构按要求对疑点数据进行核实，作出解释和说明、提供证据材料，并及时反馈。

（三）形成稽核结论。稽核人员对定点医药机构反馈意见及佐证材料进行充分论证分析，形成稽核结论。经核实，疑点问题属实的，确认为问题；疑点问题不属实的，消除疑点问题。

（四）稽核结论送达及处理。通过网络或书面等方式发送稽核结论。疑点问题属实的，制作稽核结果告知书，按照稽核程序及协议规定对被稽核对象进行处理。

稽核人员对被稽核对象提供反馈意见及佐证材料进行核实论证时，需要进行实地稽核或书面稽核的，可转为实地稽核或书面稽核流程。

第十四条 实地稽核。采用实地稽核方式对定点医药机构、相关单位及人员实施稽核时，稽核人员通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。对个人，可以采取录音、录像、生物识别等智能设备采集固定稽核信息或证据。

稽核人员现场查阅、复制被稽核对象医疗保障基金结算相关资料（财务账目、人员支出、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等）时，被稽核对象应当予以配合，并如实提供相关资料和信息。

对被稽核对象的有关资料进行复制时，被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）应当在确认复制资料与原件一致后，在复制资料上注明出处、页数、复制时间以及“经核对本件与原件一致”字样，并签名或盖章。

定点医药机构不具备现场查阅、复制电子及纸质病历等工作条件的，稽核人员可以调审相关资料，并填写医疗保障稽核调审单，经双方清点、核对后，由稽核人员和被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在医疗保障稽核调审单上签名或盖章确认。

第十五条 书面稽核。稽核人员根据稽核需要，要求定点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存”数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；要求定点零售药店报送经营药品的“进、销、存”数据及财务信息等。定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。

第十六条 问询稽核。稽核人员问询被稽核对象时，应当制作问询笔录，被问询人、记录人和稽核人员应在问询笔录上签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。

为达到最优的稽核效果，稽核科可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。

第四章稽核实施

第十七条 稽核科根据稽核计划、费用审核、智能监控、大数据分析、网络监测、上级医疗保障行政部门交办转办或联合行政部门开展稽核的需要，以及异地经办机构委托协查的稽核事项，确定稽核对象和稽核内容。

第十八条 实施实地、书面、问询等方式稽核前，应当提前向被稽核对象制发医疗保障稽核通知书，写明稽核的有关内容、时间安排、需要准备的资料和有关要求事项。

如遇投诉举报、紧急情况或因业务需要等特殊情况，可在实施稽核时向被稽核对象送达医疗保障稽核通知书。

第十九条 医疗保障稽核实施时，稽核人员应不少于 2 人，向被稽核对象亮明身份并出示医疗保障稽核检查相关证件。被稽核对象应当积极配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。

第二十条 通过实地、书面、问询方式稽核时，稽核人员应当制作医疗保障检查记录，将稽核内容和重要事项予以记录和摘录，并由被稽核对象签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。需留存现场证据的，稽核人员应进行照相、录音或录像。

通过网络稽核时，稽核人员应保留监控审核规则、疑点信息、反馈情况、核实论证、问题确认与排除、问题处置等环节信息作为检查记录。需生成制式文书的，按照实地稽核文书格式编制。

第二十一条 需要异地调查取证的，可发书面函或通过全国异地就医结算平台网络委托相关经办机构协助调查取证；必要时，可以派人直接调查取证或者参与就医地经办机构的调查取证。

第二十二条 调查取证结束后，应当将 稽核 信息、证据、资料等汇总分析并依据有关规定及协议约定条款形成稽核结论。

第五章稽核结果处理及运用

第二十三条 稽核发现问题的，稽核科应当向被稽核对象发送医疗保障稽核处理意见书；被稽核对象如有异议，有权在 10个工作日内书面或口头进行陈述申辩，并提供有关佐证资料；被稽核对象口头陈述申辩的，稽核人员应当制作笔录，由当事人签名或盖章确认。

第二十四条 被稽核对象提出陈述申辩的，稽核科应进行复核，必要时组织合议，经讨论后形成合议结论，并制作医疗保障稽核合议记录。

第二十五条 稽核科应在稽核结束后按照案情实际形成医疗保障稽核处理意见书和决定书，对案情单一、事实清楚、处理适用条款明确且处罚金额低于 1 万元（含 1 万元）的稽核科可以自行处置。并将处置情况按季度报局机关业务科备案。

对案情复杂、处罚金额高于 1 万元的，在稽核处理前，稽核科须将案件材料初步装订成卷连同稽核处理（决定）报审表（一式两份）、稽核处理意见书和草拟的稽核处理决定书一并送局机关业务科审核。

第二十六条 局机关业务科对稽核科送审的案件分类登记，认真审核。审核通过的，由局机关业务科拟定审核意见，经分管领导和主要领导审批签字后，交由稽核科处理。稽核科在接到审批结果后， 7 个工作日内将稽核处理结果送达被稽核对象。

对案情事实不清楚、依据不明确、处理适用条款不当的，局机关业务科提出书面疑问，要求稽核科将案件取回进行再核实，待重新核实清楚后提交局机关业务科进行审核。再核实时间原则为 3 个工作日，视核实事项复杂程度可适当延长。

第二十七条 对适用听证程序（责令暂停医保系统、解除服务协议、案情复杂，事实认定存在争议）的案件、减轻处罚的案件和其他局机关业务科认为需要进行集体讨论决定的，局机关业务科进行初步审核，提出组织听证或将案件提请审核领导小组审议。局机关业务科负责组织听证会和案件审核领导小组的召集、汇报案情、会议记录及填写审核意见。

第二十八条 案件初审时间为 5 个工作日，局机关业务科提出修改意见的卷宗，经稽核科在纠正或补充后再次送审的，审核时间为 3 个工作日。

第二十九条 重大复杂疑难案件或因特殊情况不能按期提出审核意见的，经审核领导小组同意可适当延长，但延长时间不超过 2 个工作日。

第三十条 有下列情况的案件应重新报局机关业务科审核

（一）当事人陈述申辩后，稽核科合议作出改变原处罚标准的；

（二）需要移交司法机关及其他有关部门的案件。

第三十一条 稽核处罚案卷审核主要采用阅卷或集体会审方式，重大复杂的案件应向稽核科了解情况，或者听取当事人的陈述与申辩。

第三十二条 局机关业务科室应做好审核案卷的编号登记，交接登记，防止丢失。

第三十三条 稽核科发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

（二）暂停或不予拨付费用；

（三）不予支付或追回已支付的医保费用；

（四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金；

（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

（六）中止或解除医保协议。

涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，稽核科应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

第三十四条 稽核科发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，稽核科应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月：

（一）将本人的医疗保险凭证交由他人冒名使用的；

（二）重复享受医疗保障待遇的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。

第三十五条 稽核科发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，稽核科应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。

第三十六条 稽核科发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。

（一）以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律法规、规章的；

（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；

（四）其他超出稽核科稽核管理权限的。

在调查期间，稽核科可以暂停相关定点医药机构医疗保险基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保险基金情形的，调查结束后按规定结算。

第三十七条 被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报审核领导小组进行合议，同意后执行。

第三十八条 稽核科根据协议约定按程序报备审批同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。

第三十九条 稽核结果计入定点医药机构年度考核，与总量控费、定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。

第四十条 医疗保障行政部门应定期分析稽核情况并掌握医疗费用和医疗行为发展动态，结合医疗保障待遇和支付政策的调整，不断完善药品、医疗服务项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能审核规则，提升费用监控能力。

第四十一条 医疗保障稽核资料应当按照有关法律法规和档案管理规定归档存储。

第四十二条 稽核科应当将稽核处理的典型案例及时报送局机关业务科，局机关业务科通过网站等渠道对其通报，接受社会监督。年终应将整年稽核开展情况形成书面材料报局机关业务科备案。

第六章附则

第四十三条 稽核人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依照党纪国法给予相应党纪政务处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十四条 对大病保险、生育保险、医疗救助定点服务机构医疗服务行为的稽核工作，适用本办法。长期护理保险制度试点阶段稽核工作，参照本办法执行。

第四十五条 本办法所指经办机构是指承担医疗保障稽核职能的机构，包含医疗保障部门的经办机构和单独设立的医疗保障稽核机构。