玉溪市医疗保障局 文件 玉溪市卫生健康委员会

玉医保发〔 2024 〕 2 号

关于贯彻落实城乡居民高血压糖尿病门诊 用药保障和健康管理机制有关规定的通知各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局：

为贯彻落实城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障和健康管理机制有关规定，按照《中共玉溪市委全面深化改革委员会办公室关于复制推广第二批改革试点经验的通知》（玉改办发〔 2023 〕 4 号）要求，结合我市实际，提出以下意见，请遵照执行。

一、推进“两病”门诊用药保障人群全覆盖

（一）做细人群筛查。 把发现“两病”患者作为一项长期坚持的基础工作，坚持日常筛查与专项筛查相结合，依托日常诊疗、进村入户筛查、开展基本公共卫生服务、家庭医生签约等及时发现血压、血糖异常对象，及时引导规范就诊，及时纳入基本公共卫生规范化管理，及时标识享受待遇，其中，符合办理门诊慢性病条件的及时完成备案；对达不到门诊慢性病办理条件的，纳入“两病”门诊用药保障范围并做好标识，实现保障人群全覆盖。（责任部门：卫生健康局、医疗保障局）

（二）健全信息共享机制。 各县（市、区）医疗保障局对定点医疗机构上传医保结算信息中有使用“两病”用药或诊断有血压、血糖异常，但尚未标识为“两病”或门诊慢性病患者的参保人员，及时向对应的县（市、区）卫生健康局推送信息，积极配合卫生健康局进行核实，对经核实应纳入规范化管理的“两病”患者，及时做好标识，落实相应医保待遇。（责任部门：医疗保障局、卫生健康局）

（三）做好日常管理监测。 健全部门间定期数据交换比对机制，落实专人负责，做到医保信息系统与卫生健康部门规范化管理“两病”患者人员信息系统中基础信息数据及时比对，保持动态一致。（责任部门：医疗保障局、卫生健康局）

二、落实“两病”门诊用药待遇保障政策

（一）提高待遇水平。 被诊断为 “ 两病 ” 的城乡居民参保患者，在定点医疗机构门诊就诊，按年度享受门诊用药待遇保障。使用集中带量采购 “ 两病 ” 药品的，基层医疗机构支付比例为 90% ，县级公立医院支付比例为 70% ；使用集中带量采购以外 “ 两病 ” 药品的，基层医疗机构支付比例为 60% ，县级公立医院支付比例为 50% 。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算：单个病种 600 元， “ 两病 ” 并发的 700 元，单次处方最高支付限额 100 元。（责任部门：医疗保障局）

（二）做好政策衔接。 慢性病门诊待遇和 “ 两病 ” 门诊待遇不重复叠加，享受 “ 两病 ” 门诊待遇患者后期达到 “ 两病 ” 慢性病办理条件的，自办理之日起享受 “ 两病 ” 慢性病门诊待遇，“ 两病 ” 门诊待遇自动停止。（责任部门：医疗保障局）

三、确保“两病”门诊用药供应保障

（一）建立“两病”常用药品清单，增强基层医疗机构药品配备和使用。根据辖区内“两病”患者用药情况，以县（市、区）为单位建立“两病”常用药品清单，落实县域医共体统一药品采购、供应和配备使用的主体责任，实现基层医疗机构药品供应和药学服务与县级医院同质化，保障“两病”患者用药需求。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）配备“两病”用药不得少于 30 种，其中糖尿病用药不得少于 10种，高血压用药不得少于 20 种。村级卫生室原则上根据服务人群合理配备“两病”用药。（责任部门：卫生健康局）

（二）有效落实药品集中招标采购政策。督促指导基层医疗机构做好“两病”集采常用药品的需求报量统计工作，优先采购和使用“两病”集采中选药品。督促指导“两病”药品生产企业和配送企业，做好基层医疗机构“两病”用药供应保障，让患者在家门口就能吃得上药、吃得起药、吃低价药。（责任部门：医疗保障局）

（三）落实村卫生室药品采购医保预付金制度，减轻村卫生室采购药品费用垫付负担，保障村卫生室“两病”用药配备。（责任部门：医疗保障局）

四、做好“两病”患者健康管理

（一）压实家庭医生签约服务责任。 做好“两病”患者规范服药和健康管理，家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，每年不少于 4 次血压、血糖监测并规范记录，并为 65 岁及以上老年人、孕产妇、儿童和重点慢性病患者提供健康随访管理服务；要把公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，对血压、血糖异常的服务对象，及时引导其到医保定点医疗机构规范就诊；要提高群众疾病预防知识的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平，确保“两病”患者及其并发症患者住院率明显下降。（责任部门：卫生健康局）

（二）建立行之有效的考核机制。 通过信息化手段和居民回访等方式，对各县（市、区）“两病”门诊用药保障情况开展考核评价，对考核不合格的，相应扣减医保基金、基本公共卫生服务补助资金支付的家庭医生签约服务费。（责任部门：卫生健康局、医疗保障局）

五、加强“两病”门诊用药的监管

（一）规范“两病”门诊用药行为。 加强对“两病”门诊用药行为的规范和监督，按照“两病”诊疗指南和规范，加强对医师治疗行为的管理和监督，促进“两病”门诊用药规范合理。（责任部门：卫生健康局）

（二）加大打击欺诈骗取医保基金力度。 加大“两病”门诊用药费用监管力度，实现“两病”门诊用药监管全流程全覆盖。加强“两病”门诊处方审核，严厉打击滥用辅助药品、重复配药、超量配药、超范围用药、串换用药等违法违规行为，提高医保基金使用效率。（责任部门：医疗保障局）

（三）加强信息统计分析。 市医疗保障局、市卫生健康委员会将按期调度“两病”门诊用药保障和健康管理进展情况，各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局要对享受“两病”门诊用药保障、门诊慢性病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例、健康管理等进行统计，定期分析统计结果，及时掌握群众待遇享受、健康管理进展情况，确保政策落实落细。（责任部门：医疗保障局、卫生健康局）

六、工作要求

( 一）提高政治站位，加强组织领导，充分认识深化“两病”门诊用药保障工作的重要意义，落实工作责任，坚持以人民健康为中心，切实把“两病”门诊用药保障和健康管理工作纳入部门重点工作，全方位全周期保障人民健康。

（二）加强对基层经办人员、医疗卫生机构工作人员、家庭医生的政策、业务培训，不断提升基层医疗机构“两病”服务能力，提高“两病”患者服务可及性。

（三）坚持正确的舆论导向，准确解读政策，积极宣传“两病”门诊用药保障的重要意义，合理引导预期，防止过度承诺和过度宣传，同时做好其他慢性病患者工作，防止出现攀比，营造良好的社会氛围。

（四）各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局于每月10 日前将“两病”门诊用药保障和健康管理工作情况表（附件一）、每年 2 月 10 日前将“两病”常用药品清单（附件二 ) ，分别报送市医疗保障局医保业务管理科郭东海 OA 邮箱、市疾控中心慢病科李娅婕 OA 邮箱，并建档备查。

本通知自 2024 年 2 月 1 日起执行，原有规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。国家和省对“两病”门诊政策进行调整时，执行调整后的政策。各县（市、区）在执行过程中遇到重大问题和重要情况，及时向上级主管部门汇报。

附件： 1. 玉溪市 县（市、区） “ 两病 ” 门诊用药保障

和健康管理工作情况表

2. 玉溪市 县（市、区） “ 两病 ” 常用药品清单

玉溪市医疗保障局 玉溪市卫生健康委员会

2024 年 1 月 3 日附件1

玉溪市 县（市、区）“两病”门诊用药保障和健康管理工作情况表附件 2

玉溪市 县（市、区）“两病”常用药品清单

数量

高血压用药 / 糖

是否为

集采药品 备注