各县（区）人民政府，市人民政府各组成部门、各直属机构：
《河池市医疗保障“十四五”规划》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
河池市人民政府办公室
2022年9月20日
（此件公开发布）
河池市医疗保障“十四五”规划
为贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我市医疗保障事业高质量发展，依据《国务院办公厅关于印发〈“十四五”全民医疗保障规划〉的通知》（国办发〔2021〕36号）、《自治区党委 自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西医疗保障“十四五”规划的通知》（桂政办发〔2022〕6号）和《河池市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（河政发〔2021〕12号）要求，结合我市工作实际，制定本规划。
一、基本形势
（一）发展基础。
“十三五”是我市经济发展的重要时期，也是全市医疗保障事业发展的关键时期。市委、市政府为贯彻落实党中央深化党和国家机构改革的重大决策部署，组建了市、县医疗保障机构。机构成立以后，紧紧围绕“做好全民医疗保障，守护百姓身体健康”目标，着力保基本、惠民生、促改革、强监管、优服务，人民群众医疗保障的获得感和幸福感进一步提升，全市医疗保障事业取得稳健发展。
1.医疗保障体系日益健全。全民医疗保障基本实现。全市参保人数从2016年末的371.69万人，增加至2020年末的406.5万人。参保人数增长9.37%，基本医疗保险参保率稳定在96%以上。医疗保障体系更加完善。形成以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体，职工大额医疗保险、公务员医疗补助、职工医疗双保险、城乡居民大病保险为补充，医疗救助托底保障的广覆盖、保基本、多层次、可持续的医疗保障体系。在全区率先实施职工医疗双保险制度，进一步减轻参保职工就医负担。整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，城乡居民公平享有基本医疗保险权益，增进民生福祉。合并实施生育保险和城镇职工基本医疗保险，扩大生育保险覆盖范围，增强基金共济能力。实行城乡居民基本医疗保险基金市级统筹，提高基金抗风险能力。夯实医疗救助托底保障功能，有效预防参保群众因病致贫、因病返贫。经过五年发展，基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系已经形成，为全市经济社会稳定发展贡献了重要的医保力量。
2.医疗保障待遇水平稳步提高。贯彻执行国家医保药品目录，将符合条件的新增医保药品纳入门诊特殊慢性病保障范围，将29种门诊特殊慢性病常规检查项目纳入医保支付范围，实现病种、药品目录、诊疗项目“三统一”。支持民族医药传承创新发展，17项壮瑶医技法纳入医保支付范围。2019年以来，全市享受门诊特殊慢性病待遇137.27万人次。“十三五”期间，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例分别达到82%、70%以上。城镇职工、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额由2016年的37.47万元提高到2020年的61.26万元，城乡居民基本医疗保险最高支付限额由2016年的10万元提高到2020年的18.30万元。城镇职工医疗双保险累计惠及2.44万人次，城乡居民大病保险累计惠及48.43万人次，医疗救助累计惠及430.71万人次。积极推进生育保险待遇政策调整，提高生育保险待遇人均近900元，进一步减轻参保对象生育费用负担。
3.医疗保障扶贫政策有效落实。全面落实医保扶贫“198”政策，“十三五”期末，全市103万建档立卡贫困人口参保率达到100%，住院、门诊特殊慢性病合规治疗费用实际报销比例分别达到93.20%、89.26%，较2016年分别提高了约30%、20%，有效减轻贫困人口就医费用负担。实行贫困人口“先诊疗后付费”及市域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”“一单制”结算等惠民政策，参保群众看病就医更加便利。贫困人口慢性病卡应办尽办，“十三五”期末，全市建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡人数达12.63万人。
4.重点领域改革有序推进。深化医保支付方式改革，在全市二级及以上定点医疗机构稳步推进DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革，引导医疗机构自觉控制成本、规范医疗服务行为。“十三五”期末，全市5家三级定点医疗机构开始实施按DRG付费改革，逐步减少医保基金按项目付费的比例，初步建立以DRG付费为主的多元复合医保付费体系。积极落实药品、医用耗材集中带量采购制度，大幅降低药品、医用耗材价格。126个集中带量采购药品在我市落地，平均降价58.9%，累计减少群众就医负担1.3亿元。加大医药价格改革力度，城市公立医院取消药品、医用耗材加成，分期分批调整近2000项医疗服务项目价格。重新规范全市城市公立医疗机构病房床位价格。放开公立医疗机构部分特需和市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务价格244项，新增医疗服务项目316项，中医、壮医、瑶医、苗医医疗服务项目66项。贯彻执行新版广西医保药品目录，国家谈判药品从6种增加到118种，更多救急救命好药进入医保药品目录。
5.基金监管不断加强。建立健全严密有力的基金监管机制，制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法、医保基金社会监督员等制度，修订完善定点医药机构协议，夯实监管基础。重拳出击，深入开展打击欺诈骗保专项治理，通过责令自查、联合各行业部门检查、第三方检查等多种方式开展打击欺诈骗保行动，实现检查全覆盖。“十三五”期间，全市累计检查定点医药机构1634家（次），覆盖率100%，处理违规医药机构583家（次），暂停医保服务协议104家（次），查处并全部追回违规金额9151.52万元。通过新闻媒体曝光7起典型案例，有力震慑医药机构套取医保基金行为。加强内控制度建设和内控检查，牢牢守住基金安全底线。
6.医保服务不断优化。推进“互联网+政务”服务模式，大力推广同城通办、全区通办、跨省通办，依托网上服务大厅，将服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现服务事项“网上办”“掌上办”“自助办”，同时开展医保业务“一窗式”办理，精简办理材料，让群众“少跑腿、不跑腿”。“十三五”期间，全市21项医保业务实现“跨省通办”，9项医保业务实现“全区通办”，各项业务平均增速达到50%以上。实现跨省异地就医直接结算，累计产生跨省异地就医即时结算1.21万例，医疗保险等各类基金支付9191万元。推广医保电子凭证广泛应用，参保人持码即可就医购药。大力实施“村医通”工程，全市1497个村卫生室全部顺利开通“村医通”刷卡结算功能，打通医保服务“最后一公里”。实施职工医保个人账户共济，有效减轻参保人员及其家庭成员医疗费用负担，释放医保个人账户活力。
7.医保智慧云平台建立运行。以宜州区、南丹县为试点，依托河池市全民健康信息平台、居民电子健康卡、自治区医保信息平台，以及全市原有信息系统建设成果，在全区率先建立“互联网+三医惠民”智慧服务云平台，初步实现互联网线上诊疗、在线复诊续方、医疗机构实时处方审核、医药机构处方共享、医保实时结算的互联网闭环服务，促进医疗、医药、医保“三医联动”，医保、医疗和购药服务更加便捷、高效、优质。
8.应急保障能力不断增强。2020年新冠肺炎疫情发生以来，全市医保系统坚持“人民至上、生命至上”，坚决贯彻落实“两个确保”重要精神，及时调整政策，加强资金保障，助力疫情防控。全市累计预拨医保基金2395万元，减轻医院垫付压力；阶段性减征缓缴参保费约5300万元，助力企业复工复产；调整提高100项涉及新冠肺炎诊疗相关医疗服务项目价格，将新冠肺炎救治方案中不在医保目录的药品和医疗服务项目，临时性纳入医保甲类项目支付管理并规范全市新冠病毒核酸检测价格。开展新冠肺炎诊疗防控药品以及医用耗材的采购，出台应对疫情的药品采购政策，开通药品和耗材采购应急通道。推行医保业务“网上办”“电话办”“预约办”“延期办”“长处方”等多项便民措施，确保疫情期间参保群众待遇不受影响。
（二）面临形势。
从机遇看，习近平总书记多次对深化医疗保障制度改革作出重要指示批示，国家、自治区以及河池市各级党委、政府高度重视医疗保障工作，特别是中共中央国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），为高质量推进医疗保障制度改革发展明确了前进方向。全市经济社会稳中向好、长期向好的基本面没有变，全市医疗保障事业发展宏观环境日趋向好，基本医疗保障在全市国民经济和社会发展中的地位逐步提高。经过脱贫攻坚硬仗、新冠肺炎疫情大考，全市医疗保障系统广大党员、干部职工克难攻坚抓发展的精气神更旺、劲头更足。自治区着力加强医保治理体系建设，为我市加快补齐医疗保障事业发展短板，保障和改善民生带来新机遇。
从挑战看，新冠肺炎疫情仍在起伏反复。我市医疗保障事业发展水平仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系建设仍需加强。医疗费用的快速增长，给医保基金筹集和待遇支付带来严峻挑战。医保付费方式改革仍需做优做精。医保基金监管形势依然十分严峻，没有专门的执法机构，医保经办机构建设有待加强，医保工作力量仍然比较薄弱。信息化建设进展缓慢。医保经办管理服务还不够优化，“放管服”改革还不够深入，医保经办资源需进一步整合。
“十四五”时期，全市医疗保障系统必须胸怀“两个大局”，准确把握经济社会发展的新形势和新要求，主动适应新阶段发展，深入贯彻新发展理念，坚守为民服务初心，增强预见性，突出针对性，主动在新发展格局中找准定位、发挥作用，更加注重发展内涵、韧性、质量与活力，为开启“六新河池”建设新征程贡献医保力量。
二、总体要求
（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记视察广西工作的重要讲话和重要指示批示和精神，坚持以人民健康为中心、以改革创新为根本动力、以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，聚焦高质量发展主题，着力保障全市广大人民群众医疗保障需求，加快完善覆盖全民、统筹城乡、更加公平、更有效率、更可持续、更加安全、更为便捷的多层次医疗保障体系，持续提升医疗保障能力和服务水平，提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。
（二）主要原则。
——坚持党的领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，不断完善党领导医疗保障工作的体制机制，牢牢把握新发展阶段要求，贯彻落实新发展理念，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。
——坚持人民立场。坚持把人民群众生命健康放在首位，更好地确保人民群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化的医疗保障需求，增进民生福祉，不断实现人民群众对美好生活的向往。
——坚持公平适度。坚持基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，防止过度保障和保障不足问题。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对困难群众基础性、兜底性保障。
——坚持系统集成。充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。
——坚持共享共治。共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。
（三）发展目标。
到2025年，基本医疗保险、大病保险与医疗救助综合保障功能更加完善，医疗保障制度更加成熟定型。重特大疾病医疗保险和救助机制进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式体系基本建成。医疗保障基金安全更有保障。以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制有效运行，药品、医用耗材价格规范合理。医疗保障信息系统、经办管理体系与全区统一，群众看病就医便捷度显著提高。
——待遇保障制度统一规范。基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度三重综合保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型。逐步实现待遇政策与全区统一。建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。加强基本医疗保险基金统筹能力，促进医疗救助和基本医疗保险统筹层次协调发展。
——筹资分担机制更加均衡。城镇职工基本医疗保险参保缴费政策逐步完善，筹资及待遇更加合理。城乡居民基本医疗保险筹资结构进一步优化、筹资水平稳步提升。加大财政对医疗救助资金投入力度，鼓励社会资本积极投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
——医药服务协同高效。深化医保支付方式改革以及药品和医用耗材集中带量采购制度改革，价格治理机制更加完善。医疗服务价格调整更加灵敏有度，医药服务可及性和人民群众获得感进一步增强。发挥医疗保障基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
——基金监管严密有力。加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。以法制治理为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局基本形成。
——医保服务更加优质。构建覆盖市—县—乡—村的医疗保障经办服务体系，执行全区统一的医疗保障经办流程、服务标准。加强医保经办精细化管理，“互联网+”综合保障服务能力显著增强，信息化服务水平进一步提高。异地就医联网直接结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。
河池市医疗保障“十四五”发展规划主要目标
序号 | 项目 | 2020年 | 2025年 | 指标属性 |
1 | 基本医疗保险参保率 | ＞95% | ＞97% | 约束性 |
2 | 基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元） | 47.76 | 收入规模与经济社会发展水平更加适应 | 预期性 |
3 | 基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元） | 39.7 | 支出规模与经济发展水平、群众基本医疗需求更加适应 | 预期性 |
4 | 职工基本医疗保险政策范围内报销比例 | 85%左右 | 保持稳定 | 预期性 |
5 | 城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例（含大病保险） | 70%左右 | 保持稳定 | 预期性 |
6 | 重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例 | 70%左右 | 70%左右 | 预期性 |
7 | 实行按DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例 | 30% | ＞70% | 预期性 |
8 | 药品集中带量采购品种（个） | 126 | 800 | 预期性 |
9 | 医用耗材集中带量采购品种（类） | 1 | 10 | 预期性 |
10 | 医保信用监管体系建设县（区）覆盖率 | —— | 100% | 预期性 |
11 | 住院费用跨省直接结算率 | 70%左右 | ＞70% | 预期性 |
12 | 医疗保障公共服务事项线上可办率 | 80%以上 | ＞90% | 预期性 |
13 | 医疗保障政务服务窗口 可办率 | —— | 100% | 约束性 |
三、主要任务
（一）全面提升基本医疗保险参保管理水平。
全面提高基本医疗保险参保质量。城镇职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，开放对灵活就业人员参保的户籍限制。深化医疗保险费征收体制改革，加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、税务、乡村振兴、残联、大数据发展等部门合作，实现数据互通共享。优化城镇职工、城乡居民参保缴费服务，加强医保、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，拓宽参保缴费便民渠道。加强人员信息比对，配合建立健全覆盖全民、全国统一的医保信息系统，完善数据清查机制，加强动态维护，全面提升参保数据质量和参保基础信息管理水平，防止“漏保”“断保”，确保“十四五”期间参保率保持在97%以上。加大医保政策精准宣传，积极引导城乡居民主动参保、持续参保，切实提高人民群众的参保意愿。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作，促进参保与待遇享受无缝衔接。
（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。
1.巩固提高统筹层次，加强基金管理。巩固提高统一完善的城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障机制。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。推进医疗救助市级统筹，提高资金使用效率，增强抗风险能力。根据经济发展水平、医疗费用合理增长趋势、医疗保障基金可持续发展能力等因素，科学编制医疗保障基金收支预算，加强基金预算执行监督。全面实施基金预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用，确保医疗保障基金管理水平稳步提高。
2.完善医保筹资分担和调整机制。落实医疗保障基金筹资主体责任，优化医疗保障基金筹资结构，保障基金持续健康运行，提高基金互助共济能力。落实城乡居民基本医疗保险财政补助标准和个人缴费标准，稳步提升筹资水平。落实市、县级财政事权和支出责任。
（三）完善公平适度的待遇保障机制。
1.完善基本医疗保险制度。强化医疗保险政策贯彻执行能力。进一步落实门诊特殊慢性病政策，增强门诊共济保障功能，统筹好门诊和住院待遇政策衔接，不断提高城乡居民门诊保障水平。落实城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制，推进城镇职工基本医疗保险个人账户改革，规范个人账户使用范围。巩固扩大生育保险覆盖面，规范生育医疗费用支付管理。落实好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。
2.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家和自治区医疗保障基本制度、基本政策、基金支付范围和标准，清理超出清单授权范围的政策，纠正过度保障和保障不足问题，促进公平统一。
3.完善医疗救助制度。建立多部门协同、信息互通共享的综合医疗救助体系，推进医疗救助与医保服务一体化，实现医疗救助精细化管理。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，将因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的成员纳入依申请医疗救助范围。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗费用成本，提高年度救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，稳步提升城乡医疗救助水平。
4.有效衔接乡村振兴战略。在过渡期内，对稳定脱贫人口，以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难户落实渐退式参保资助及大病保险和医疗救助倾斜政策，确保当年100%参加基本医疗保险，实现基本医疗有保障。强化高额医疗费用预警机制。对脱贫人口、监测对象的高额医疗费用支出实行动态预警监测，将符合条件的纳入救助范围，坚决守住医疗保障领域不发生因病规模性返贫致贫的底线。
5.健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。根据国家、自治区统一部署，通过有针对性免除医疗保险限制性条款等措施，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
6.推进建立长期护理保险制度。围绕国家、自治区的医疗保障事业发展目标及统一部署，适时推进长期护理保险相关工作，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。发挥各方的作用，鼓励商业保险积极参与长期护理保险建设，满足群众多元保障需求。
7.规范补充医疗保险制度，促进多层次医疗保障体系发展。完善全市职工大额医疗费用补助，公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度。加强医疗互助与基本医疗保险的衔接，发挥协同效应，更好减轻职工医疗费用负担。完善城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，提高保障精准度。鼓励和支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的医疗、疾病等商业健康保险产品，引导商业补充医疗保险产品的精准供给，更好覆盖基本医保不予支付的费用，完善多层次医疗保障体系。
（四）持续深化医保支付方式改革。
1.强化医保目录管理。贯彻执行国家、自治区基本医疗保险目录，落实国家、自治区医保谈判药品落地使用政策。严格执行基本医疗保险（生育保险）药品目录，规范中药壮瑶药饮片、中药配方颗粒和治疗性医疗机构制剂使用及医保支付管理。贯彻落实国家、自治区医疗保障待遇清单，进一步规范全市医疗保障医疗服务项目、医用耗材支付范围。根据医疗保障基金承受能力，积极向自治区争取将临床疗效确切、性价比高的新增医疗服务项目纳入医保支付范围，促进医疗服务新技术应用发展。
2.健全多元复合式医保支付体系。全面推进医保支付方式改革，在总额控制的基础上，完善以DRG付费为主，按床日、人头、项目等付费相结合的多元复合式医保支付方式，促进医疗服务供给侧结构性改革。完善“总额预算、结余留用、合理超支分担”责任共担机制，推动医疗机构加强精细管理，激励医疗机构规范服务行为，完善成本控制。在完善二级及以上定点医疗机构实施DRG付费基础上，将符合条件的一级医疗机构纳入DRG付费改革。加强医疗保障基金总额预算管理，探索县域紧密型医共体医保支付改革。建立健全门诊共济保障的支付机制，创新统筹基金支付方式，探索按人头付费与门诊特殊慢性病管理相结合，推进基层医疗机构门诊开展按人头付费方式改革，逐步减轻参保人员门诊医疗负担。探索符合中医药、壮、瑶医药特点的医保支付方式，推广中医优势病种按疗效价值付费，实现同病同治同效同价，充分体现中医药服务价值。
3.规范医保定点医药机构管理。贯彻执行国家、自治区定点医药机构管理办法，优化医药机构定点申请、专业评估等流程。全面规范医保定点医药机构属地管理，建立完善分级负责、管办分开、明确职责、专业评估的科学管理体系。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，完善分类分项预算管理办法，规范医保基金预算及结算管理。健全医保经办机构与医药机构公开平等的谈判协商机制，完善定点医药机构协议管理制度，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。鼓励发展“互联网＋医疗”等新服务模式，加快实现线上线下诊疗服务统一管理。
（五）建立科学合理的医药价格形成机制。
1.深化药品、医用耗材集中采购制度改革。加强对药品、医用耗材采购工作的统一管理，推进国家和自治区集采药品在河池落地。常态化开展药品耗材集中带量采购、省际价格联动、挂网议价、备案采购等工作。加快推进以医保支付为基础，强化采购、交易、结算、监督一体化的药品和医用耗材招采平台的使用，加强对药品和医用耗材采购的全流程监管。提高医保支付的药品、医用耗材网上采购结算率。组织开展招采平台考核评价。完善医保支付与集中带量采购价格协同机制。完善与药品、医用耗材集中采购相配套的医保资金结余留用政策，促进带量采购中选药品优先合理使用。
2.加强医药价格监测管理。组织开展医疗服务价格和成本监测工作，实时了解全市医疗服务价格、成本、医疗费用等信息，定期开展数据分析工作，及时发现问题、完善应对措施，为价格调整提供依据，建立健全河池市医药、医疗服务信息监测网络，完善市、县、乡三级监测、分级应对和上下联动的工作体系和机制，加快提升药品、医用耗材价格监测监管信息化、智能化水平。
3.深化医疗服务价格改革。配合国家、自治区研究推进深化医疗服务价格改革，建立健全以临床价值为导向的医疗服务价格动态调整机制。细化动态调整的启动条件、触发机制、项目遴选等指标和具体操作规范，体现技术劳务价值，逐步理顺比价关系，充分发挥价格杠杆功能，促进医疗资源有效供给和公立医院内部专业化、精细化管理。综合考虑本地区上一年度经济社会发展情况、医疗机构运行情况、医保基金承受能力、患者医疗费用负担、医疗服务成本变化等多种因素，贯彻落实动态调整医疗服务价格政策，促进河池经济与医疗服务价格相挂钩。优化医疗服务价格结构。逐步实现医用耗材与价格项目分离，提高医疗服务技术价值。协同推进医药服务供给侧改革，加快审核新增医疗服务价格项目，支持和促进医疗新技术进入临床，支持将符合条件的中医、壮、瑶医药等医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。
（六）协同推进“三医联动”改革。
持续深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，全力推动医改各项任务落地见效。深入贯彻落实医保支付政策，协同推进共治共享、多方参与的医药服务供给体系改革，优化医疗资源配置效率。支持紧密型医共体建设，探索医共体内部协同完成医疗服务的新模式。大力发展“互联网+医疗健康”服务，加快远程医疗技术、人工智能等新技术在医疗保障领域的推广运用，推进优质医疗资源向基层下沉。落实分级诊疗制度，促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。完善药品处方流转机制，规范医疗机构与零售药店之间处方流转共享，充分发挥药师职能作用。
（七）加快健全基金监管体制机制。
1.建立健全监督检查制度。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，实行医疗保障领域“双随机、一公开”监管制度。完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等多形式检查措施，规范检查内容、工作要求和工作流程，确保公开、公平、公正。通过政府购买服务等形式，积极引入第三方力量协助开展医保基金监管。落实市、县医保部门监管职责，强化医保定点医药机构的主体管理责任。
2.建立完善智能监控制度。推进全国统一的医保智能监管子系统在河池落地应用，实现医疗保障基金全方位、全流程智能监控、全环节管理。加强推广应用视频监控、人脸识别等“互联网+”的新技术、新手段，切实强化医疗保障基金监管能力配置，提升智能监控水平。完善智能监控规则，提升智能监控功能。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前提醒、事中监管，有效规范诊疗服务行为，提升监管效能。
3.建立医疗保障信用管理制度。依托河池市“五位一体”农村信用体系，推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构、医保医师（药师、护师、技师）、参保人员等医保信用记录、信用评价管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等挂钩。规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。积极发挥部门联动作用。完善欺诈骗保联合惩戒制度。
4.建立综合监管制度。建立部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。构建协同监管格局，加强部门联合执法，建立健全欺诈骗保案件情报沟通、协作查处和信息共享机制，畅通案件移送渠道，各相关部门对查实的欺诈骗保行为按照职责权限依法依规处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，将医保监管与卫生综合监管等有机衔接，推动医保监管结果有效运用。
5.完善社会监督制度。加大宣传，持续落实欺诈骗保举报奖励制度。完善医疗保障基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医疗保障基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。推进主动曝光典型案例的常态化、制度化，定期向社会曝光基金监管典型案件。建立信息披露制度，依法开展医药机构信息强制披露，向社会公开医药费用、费用结构、服务价格等信息。医疗保障经办机构定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及基金收入、支出、结余等情况，接受社会监督。
6.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，构建医疗保障基金预算执行纠偏机制，加强基金运行管理和预算执行监督。全面实施基金运行和中央财政转移支付资金全过程绩效管理。开展城镇职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金中长期精算。
（八）提升医保公共服务供给能力。
1.加强医保经办管理服务体系建设。推进全区统一的医保经办管理标准化体系建设，实现经办服务、事项办理标准一致化。建立健全基层医保经办机构的组织管理体系，推进运行管理标准化。加强基层医保经办服务能力建设，推动经办服务下沉，加快市、县、乡、村医保经办服务的一体化、标准化建设。加强医保经办服务队伍建设，完善考核激励机制，推进人员配备标准化，打造与新时代医保公共服务要求相适应的经办队伍。加强医保公共管理服务能力配置，规范岗位设置和服务内容，强化医保服务功能。加大财政投入保障，确保各级医保公共服务机构正常运行。
2.提升医保公共服务效能。贯彻落实自治区医疗保障公共服务标准化三年行动计划，形成线上线下统一的经办服务标准。梳理、优化、精简医保经办事项，努力实现群众办事“少跑腿”“零跑腿”。落实全市各级医保服务窗口标准化、规范化建设，实施全市统一的医保经办政务服务清单制度。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，缩小地区及城乡医疗保障公共管理服务能力配置差异。加强医保经办适老化服务，支持符合条件的康养机构内设医疗机构纳入定点医疗机构协议管理范围，满足老年人群体医保服务需求。推进“互联网+医保服务”。推进医保公共服务事项“网上办”“掌上办”，不断扩大“全区通办”“跨省通办”服务事项范围，实现群众办事“一次不用跑”“最多跑一趟”。完善“互联网+医保”线上结算管理服务新模式，实现互联网诊疗、电子处方流转、在线费用结算、送药上门全流程的医保服务。
3.优化异地就医结算服务。实行全区统一的异地就医备案服务，提供不少于3种线上备案服务渠道。扩大异地就医直接结算范围，推行门诊费用跨省直接结算，按照国家、自治区统一部署开展门诊特殊慢性病相关治疗费用跨省直接结算工作。强化费用监管，将异地就医费用与本地费用进行同监管、同考核。
（九）推进医保信息化标准化建设。
依托全国统一的医保信息平台，实现全市医疗保障一个系统、一张网络、一套数据，确保规范、高效、安全运行。持续做好医保业务编码动态维护，继续深入推进“村医通＋”工程，促进更多医保服务在基层落地见效。加快推广医保电子凭证，实现医保经办机构和定点医药机构医保电子凭证应用全覆盖。到2025年底，医保电子凭证激活率超过85%。
四、保障措施
（一）加强党的全面领导。强化党对医疗保障工作的全面领导。发挥各级党组织对医疗保障“十四五”规划的领导核心作用，确保医疗保障工作始终坚持正确的政治方向。各级各部门要加强组织领导以及对工作思路和任务部署的政治把关，细化责任目标，强化责任落实，采取有力措施，充分发挥基层政府组织作用，统筹做好医疗保障规划工作。
（二）实施法治医保建设。坚持依法决策、依法行政、依法执法共同推进，推动法治医保与法治政府、法治社会一体建设，在医疗保障系统形成依法治理新格局。贯彻执行基金监管执法公示全过程记录制度，加强大数据等信息技术在医保服务和监管中的应用，提升医保行政管理和执法人员监管能力。加大普法力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识。
（三）加强统筹规划。全市各级医保部门、相关责任单位要将落实规划作为重点工作，明确责任主体，科学把握规划重点和难点，制定时间表和路线图，统筹安排、协同推进各项任务，确保如期完成规划目标。
（四）强化人才保障。加快补齐医保人才队伍短板，优化人才结构，注重品德和实绩的考核。开展医保干部轮岗交流。加强医保经办、基金监管力量和能力建设，强化医疗保障干部教育培训，完善选人用人、职务职级调整等激励和保障机制，健全干部考评机制，努力打造一支廉洁、勤政、务实、高效的干部队伍。
（五）做好监督评估。编制年度计划，科学设定年度计划监测指标，加强年度计划监测分析。开展规划实施情况动态检测、中期评估和总结评估，评估规划实施进展情况及时发现问题并提出工作建议。
（六）加强宣传引导。坚持正面宣传和舆论引导，加强医疗保障政策解读和宣传，提高群众政策知晓度。加强对医药机构和广大参保群众医保法律法规政策的宣传，提高医药机构和参保人员法治意识，努力营造社会关心支持医疗保障事业发展的良好氛围。
