为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（桂政办发〔2017〕166号）精神，全面推进全县慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防控工作，遏制慢性病快速上升趋势，保护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，结合我县实际，制定本规划。
规划背景
慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响居民健康和生活质量的主要疾病。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增加，居民慢性病负担也日益加重。慢性病已成为影响经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。
“十二五”期间，我县突出抓好常规监测工作，着力推进癌症早诊早治，不断深入开展全民健康生活方式行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全县慢性病防控工作取得了初步成效。同时，我们也要清醒地看到，我县慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要全县各级政府、各有关部门高度关注，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。
二、总体要求
（一）指导思想
全面贯彻党的十九大以及全国卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实区、市级决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。
（二）规划目标
到2020年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。
隆林慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标
主要指标 | 基线 | 2020年 | 2025年 | 属性 |
心脑血管疾病死亡率（1/10万） | 264.9/10万 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
总体癌症5年生存率（%） | 30.9% | 提高5% | 提高10% | 预期性 |
高发地区重点癌种早诊率（%） | 30% | 55% | 60% | 预期性 |
70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（1/10万） | 10.3/10万 | 下降10% | 下降15% | 预期性 |
40岁以上居民肺功能检测率（%） | 7.1% | 15% | 25% | 预期性 |
高血压患者管理人数（万人） | 2.3 | 年均增长量0.048万 | 年均增长量0.045万 | 预期性 |
糖尿病患者管理人数（万人） | 0.82 | 年均增长量0.037万 | 年均增长量0.029万 | 预期性 |
高血压、糖尿病患者规范管理率（%） | 50% | 60% | 70% | 预期性 |
35岁以上居民年度血脂检测率（%） | 19.4% | 25% | 30% | 预期性 |
65岁以上老年人中医药健康管理率（%） | 45% | 65% | 80% | 预期性 |
居民健康素养水平（%） | — | 18% | 25% | 预期性 |
全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（%） | 73.4% | 90% | 95% | 预期性 |
经常参加体育锻炼的人数（万人） | 13.3 | 13.9 | 16.1 | 预期性 |
15岁以上人群吸烟率（%） | 27.7.% | 控制在25% 以内 | 控制在20% 以内 | 预期性 |
人均每日食盐摄入量（克） | 8.5 | 下降5% | 下降10% | 预期性 |
三、策略与措施
（一）加强体系建设，全面筑牢防控体系
1．健全慢性病防治服务网络。建立覆盖县和乡镇的慢性病防治服务网络。发挥各专业机构在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用，完善自治县慢性病防治技术指导体系。自治县人民医院要明确具体承担的对各乡镇心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病的技术指导，充分发挥医疗机构在慢性病防治中的作用。建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。（责任单位：自治县卫计局、发改局、财政局。排在第一位的为牵头单位，下同）
2．加强人才队伍建设。自治县疾病预防控制中心要明确慢性病防控科室，慢性病防控专业人员占本单位专业人员的比例达5%以上。二级以上医院要配备2—3名慢性病防控专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。各乡（镇）卫生院根据工作实际，配置慢性病防控专业人员数量达到辖区人口1.0/万人以上，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，人员收入分配重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的人才倾斜。（责任单位：自治县卫计局、财政局、人社局）
3．构建慢性病防治结合工作机制。自治县疾病预防控制中心、县直各医疗机构和各乡（镇）卫生院要建立健全上下联动、分工协作、优势互补的合作机制。自治县疾病预防控制中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施指导和防控效果考核评价；县直各医疗机构承担慢性病病例信息登记报告、危重急症病人的诊疗康复工作，为基层医疗卫生机构提供技术支持；各乡（镇）卫生院具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进双向转诊与分级诊疗，逐步实现慢性病防、治、管整体融合。（责任单位：自治县卫计局）
（二）加强健康教育，提升全民健康素质
1．开展大众慢性病防治宣传教育。全面实施《广西全民健康素养促进行动计划（2017—2020年）》，建立健全以健康教育专业机构为龙头，基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构为基础，学校、机关、村委、企事业单位为延伸的健康促进与教育体系。普及健康科学知识，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，引导群众树立正确健康观。向社会发布科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展有针对性的健康宣传教育。加大广西12320卫生计生热线及心理咨询热线宣传推广力度，为群众提供公共卫生政策和健康保健知识咨询服务。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（责任单位：自治县卫计局、教育局、文广局）
2．倡导健康文明的生活方式。将零级预防工作的关口前移，将健康教育纳入国民教育体系，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识讲座和竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力。（责任单位：自治县卫计局、教育局、文广局、总工会，妇联、团县委）
专栏1 健康教育与健康促进项目 |
全民健康生活方式行动：“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。 健康教育：全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。 |
（三）实施早诊早治，降低高危人群发病风险
1．促进慢性病早期发现。全县各医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，对高血压确诊患者纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供必要的干预指导，并纳入规范化管理。提升基层医疗卫生机构能力建设，逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。继续发挥癌症早诊早治项目带动作用，探索建立癌症筛查和早诊早治的长效机制。对本级不具备筛查技术而发病率高的肝癌、肺癌、上消化道癌、结直肠癌、乳腺癌、鼻咽癌等重点癌症要加强宣传，提升群众防病意识。加强妇女常见病筛查工作，扩大妇女宫颈癌、乳腺癌免费筛查覆盖面，促进妇女宫颈癌、乳腺癌早诊早治，提高妇女健康水平。健全学生健康体检制度，将口腔健康检查作为中小学人群年度体检必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。做好老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（责任单位：自治县卫计局、教育局、财政局）
2．开展个性化健康干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。鼓励具备条件的公共场所和医疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，科学引导社会公众进行戒烟，疏导常见精神障碍和心理行为问题。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。提高居民健康档案质量和动态使用率，各乡镇卫生院逐步开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估，充分利用健康档案，提供综合性和个性化的健康保健服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的流感、肺炎等二类疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，做好辖区12岁以下儿童口腔保健工作，使12岁儿童患龋率控制在35%以内。加强老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。（责任单位：自治县卫计局、教育局、人社局、文广局、总工会）
专栏2 慢性病筛查干预与健康管理项目 |
早期发现和干预：癌症早诊早治，脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预，高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。 健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。 |
（四）强化规范诊疗，提高治疗效果
1．推行分级诊疗制度。建立家庭医生服务团队，推进基层签约服务，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构提供普通的门诊、康复和护理等服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊；对于超出功能定位和服务能力的慢性病，则由基层医疗卫生机构为患者提供便捷的向上转诊服务，急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。（责任单位：自治县卫计局）
2．提高诊疗康复效果。医疗机构全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，提高患者5年生存率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。加强基层医疗卫生机构防治服务的质量管理，加大规范诊治技术培训力度，推广慢性病防治适宜技术，注重康复治疗的早期介入。（责任单位：自治县卫计局）
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担
1．建立多元化医保和救助制度。推进医保支付方式改革，开展以付费总额控制、按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种方式相结合的复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费方式。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业健康保险，开展各类慢性病相关保险经办服务。对患有慢性疾病的贫困人口实行签约健康管理。建立贫困人口（特困供养对象、孤儿、非建档立卡的农村低保对象）医疗救助机制，按规定对符合条件的患慢性病的贫困人口在定点医疗机构产生的医疗费用，通过基本医保、大病保险和医疗救助等综合补偿后，个人自付费用仍超过10%的部分，予以适当补助。鼓励社会资本将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展特殊人群的医疗扶助。（责任单位：自治县民政局、财政局、人社局、卫计局、金融办）
2．保障药品采购供应。合理降低采购价格，根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购，提高药物的可及性。进一步加强县直医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接，促进分级诊疗。鼓励结合经济社会发展情况和高血压、糖尿病等慢性病防治工作需求，探索部分基本药物品种在基层实现全额保障。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，鼓励以多种方式满足患者用药需求。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中药在慢性病防治中的优势和作用。（责任单位：自治县经贸局、商务局、卫计局、食药监局、科技局）
（六）控制危险因素，营造健康支持性环境
1．加强推动慢性病防控工作力度。强化政府主体责任，落实各部门职责，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等相关工作，提升慢性病防治管理水平。（责任单位：自治县卫计局）
2.建设健康生产生活环境。推动绿色清洁生产，加强职业病危害源头治理，淘汰落后产能、推广应用新技术、工艺、设备和材料，改善作业环境，严控尘毒危害，强化职业病防治。整洁城乡卫生，优化人居环境，完善城乡环境卫生基础设施。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高公共体育设施开放程度和利用率，建成覆盖全县、功能健全的全民健身服务体系。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，持续开展水质情况、土壤元素成分分析、环境对人群健康影响等方面的调查研究，对环境危险因素实施预防干预与预警预测措施，降低环境污染对健康的影响。加强食品生产、仓储、销售环节的监督，推进食品安全信用体系建设，完善食品安全信息公开制度。（责任单位：自治县发展改革局、经贸局、环保局、住建局、水利局、农业局、商务局、卫计局、文广局、安监局、食药监局）
3．完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，禁止发布烟草广告，逐步实现室内公共场所全面禁烟，推行无烟社区、无烟单位、无烟学校、无烟家庭建设。研究完善烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。在食品和饮料营养标签上标注详细的糖含量和pH值，在碳酸饮料上标注对牙齿有害的风险标识，促进健康饮食推广。（责任单位：自治县经贸局、住建局、水利局、农业局、卫计局、地税局、工商局、食药监局、法制办）
专栏3 健康支持性环境建设项目 |
健康环境建设：大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目，卫生城（镇）创建、健康城（镇）建设和慢性病防控能力提升建设。 危险因素控制：减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。 |
（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展
1．动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立慢性病防治和安全用药志愿者团队，鼓励药品行业从业人员积极参与志愿者团队活动，开展科普公益活动，为群众提供专业的健康知识服务。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（责任单位：自治县卫计局）
2．促进医养融合发展。促进慢性病全程健康管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。支持医疗卫生机构提供养老服务，促进利用率较低的医疗卫生资源转型为康复医院、老年医院和临终关怀医院等。支持有条件的养老机构增设医疗机构，有条件的二级以上综合医疗机构设置老年人相关疾病科室，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立医疗签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询、健康管理等服务。（责任单位：自治县发改局、民政局、财政局、卫计局、食药监局，金融办）
3．推动互联网创新医疗服务模式。促进互联网与健康相关产业的融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。建立公共卫生、医疗服务、药品管理、综合监管系统的信息交换机制，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及医疗机构之间的信息共享。完善移动医疗、健康管理规章制度和标准规范，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推动医疗健康信息服务和远程医疗发展，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理、中医药养生、健康文化等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（责任单位：自治县发改局、经贸局、卫计局）
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新
1．完善慢性病监测评估体系。统筹利用现有资源，建立慢性病监测数据库，鼓励有条件的二级及以上医院依托人口健康信息平台，增加公共卫生疾病监测模块，加强公共卫生业务协同体系建设。健全肿瘤登记报告制度，统一使用肿瘤登记系统，完善系统功能，建立医院肿瘤病例信息监测体系，逐步扩大肿瘤登记覆盖面。扩大心脑血管事件报告监测范围，逐步建立主要慢性病发病信息报告网络。加强信息资源整合收集，强化卫生计生、公安、民政、人力资源社会保障等部门间死亡信息交换，逐步在全县规范开展全人群死亡原因登记，逐步摸清全县主要慢性病发病、患病及死亡状况。（责任单位：自治县卫计局、公安局、民政局、人社局）
2．完善慢性病影响因素监测评估体系。建立与开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，了解慢性病经济负担，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。建立健全慢性病危险因素和营养监测报告机制，掌握我县居民营养状况、主要慢性病相关影响因素的现况和变化趋势，定期发布慢性病相关监测信息。加强水、土壤、空气等环境质量和公共场所等空气质量、农产品质量安全监测，开展污染源、人群暴露监测和健康风险评估，逐步整合涉及慢性病及其危险因素相关监测信息，实现相应系统互联互通。（责任单位：自治县科技局、环保局、农业局、卫计局）
3．推动科技成果转化和适宜技术应用。鼓励医院、高校、专业公共卫生机构、企业等以信息、生物和医学科技融合发展为引领，实施精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等关键技术的应用，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。加强技术合作与交流，在防治技术、专业人才培养和能力建设等方面借鉴和吸收先进理念和防治经验。（责任单位：自治县科技局、卫计局、食药监局）
专栏4 慢性病科技支撑项目 |
慢性病监测：疾病监测（慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记）；环境健康危害因素监测（城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测）；重点人群健康监测（学生健康危害因素和常见病监测）。 科技成果转化和适宜技术应用：健康科技成果转移转化行动、基层医疗卫生服务适宜技术推广。 |
四、保障措施
（一）强化组织领导。要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任，各部门要将慢性病防治纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立问责制度。要制定慢性病防治实施方案，建立健全慢性病防治工作联席会议制度，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，制定并完善慢性病防治相关支持性政策、策略和措施。
（二）经费保障。自治县财政将慢性病防治配套工作经费纳入年度预算并及时予以保障，以保证开展各项行动、培训、宣传、督导等工作经费开支。
（三）落实部门责任。各相关部门要将慢性病防治作为健康广西和“将健康融入所有政策”的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实规划重点工作任务，注重资源共享，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。
（四）营造良好氛围。各乡镇人民政府、各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
（五）加强督导与评估。各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落到实处。对工作突出、成效显著的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。要强化规划实施监督和评价，建立本级规划和资源配置监督评价机制，成立相应的评价工作小组，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，组织开展实施进度督查和效果评价，及时发现问题，并研究解决对策，推动各项规划目标任务落实。2020年，自治县人民政府将组织督查组到相关部门对实施情况进行中期考核和评估；2025年，自治县人民政府将组织督查组对相关部门对规划实施进行终期评估。
《隆林各族自治县防治慢性病中长期规划（2017—2025年）（征求意见稿）》征集意见建议情况
经征求自治县发改局、经贸局、教育局、科技局、公安局、民政局、财政局、人社局、文广局、食药监局、总工会、妇幼联、团县委、商务局、环保局、住建局、水利局、农业局、安监局、地税局、工商局、法制办、金融办等各单位各部门意见，均无修改和建议意见。
