一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康和县行动实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感，为打造安徽的“杭嘉湖”、长三角的“白菜心”，全面建设“现代化滨江生态产业新城，奋力打造宜业宜居宜游美丽新和州”提供有力支撑。
（二）主要目标。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
二、完善公平适度的待遇保障机制
（三）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全县职工和城乡居民、依法参加、分类保障的基本医疗保险制度和政策体系。将待遇与缴费、居民人均可支配收入、医疗卫生费用支出、医疗机构技术等级等因素挂钩，落实医保待遇动态调整机制，执行全市统一的医保支付政策。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，进一步完善城乡居民门诊共济保障机制。根据国家和省、市统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。
（四）落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实医疗保障待遇清单制度，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题，促进待遇保障水平与经济社会发展水平、医疗保障基金承受能力相适应。
（五）健全统一规范的医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，统一规范救助范围、待遇给付、经办服务与基金监管等政策。实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，合理确定农村医疗保障待遇水平。严格落实城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，全额资助特困人员，定额资助低保对象等贫困群众。增强医疗救助托底保障功能，明确诊疗方案，实行首诊负责制和转诊审核制等措施，降低医疗成本。提高年度医疗救助限额，在年度限额内实现重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（六）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费。落实重大疫情医疗救治医保支付政策和费用结算、清算机制，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病、突发疫情等医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医后顾之忧。落实财政资金、医保基金等共同出资建立重大疫情医疗救治医保应急储备金政策，防范重大疫情医药费支付风险。统筹使用医保基金和公共卫生服务资金，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
（七）构建多层次医疗保障体系。严格落实基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，规范补充医疗保险制度。探索建立长期护理保险制度，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，加快商业医疗保险、意外保险、长期护理保险等产品供给。突出加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。落实全省罕见病用药保障机制。
三、健全稳健可持续的筹资运行机制
（八）完善筹资分担和调整机制。深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合。完善新业态从业人员、灵活就业人员参保缴费方式。缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。落实基本医疗保险基准费率制度，合理确定费率。规范缴费基数政策，以加权计算的全口径全省城镇单位就业人员平均工资为基准，核定职工医保个人缴费基数上下限。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，研究应对人口老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。
（九）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，积极配合做好基本医疗保险市级统筹。建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。按照辖区常住人口或医药机构数量，合理确定经费保障。配合做好补充医疗保险、医疗救助、长期护理保险等的市级统筹，与基本医保统筹层次相协调，提高基金管理水平与使用效率。
（十）加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。根据省、市统一部署，健全异地就医周转金管理制度。职工医保和城乡居民医保基金分类开展中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。
四、建立管用高效的医保支付机制
（十一）落实医保目录动态调整机制。严格落实国家和省、市医保目录，执行医保目录个人先付比例。落实全国家谈判药品落地工作机制，落实民族药品、中药饮片、治疗性医院制剂医保支付准入退出机制，执行省、市医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录管理。
（十二）创新医保协议管理。落实基本医疗保险协议管理办法，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，落实跨区域就医协议管理机制。落实全市统一认证的电子医保协议管理工作，完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。
（十三）持续推进医保支付方式改革。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算。推行多元复合式医保支付方式，推广总额预算下的按疾病诊断相关分组付费。推行医疗康复及慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、不宜打包付费的按项目付费、适宜病种“同病同保障”付费。探索医疗服务与药品分开支付。完善紧密型县域医共体按人头总额预付管理，加强紧密型医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担。探索中医药适宜技术与优势病种医保支付方式，鼓励中医药服务发展。
五、健全严密有力的基金监管机制
（十四）完善医保基金监管体制。将医保基金监管作为医保工作的“生命线”，构建医保基金安全运行长效机制，坚决维护和保障基金安全。加强医保基金监管能力建设，建立执法人员名录库，积极开展执法能力培训。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，全面落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实行定点医药机构动态管理和退出机制。加强医保基金监管队伍建设，探索设立乡镇基金监督检查员。建立医保社会监督员制度，引入第三方监管力量，强化社会监督。
（十五）创新医保基金监管方式。建立监督检查常态机制，每年组织开展一次全覆盖专项治理。建设医保智能监控系统，推进智能监控系统与医疗机构信息系统互联互通，实现监管数据向市“互联网+监管”系统归集共享，提升基金监管精准化、智能化水平。依法依规公开医药费用信息，完善医保费用县镇村三级公示制度。健全医疗保障社会监督激励机制，设立监督举报电话，完善欺诈骗保举报奖励制度，提高举报奖励标准，及时足额兑现奖励资金。
（十六）依法追究欺诈骗保行为责任。落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。建立信用评价指标体系，推动医疗保障信用体系建设，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益行为，严格落实欺诈骗保案件移送机制，将经查属实的案件及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依纪依法处理。加大典型案例曝光力度。
六、协同推进医药服务供给侧改革
（十七）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用政策措施，认真执行安徽省对未纳入国家集中采购常用药品的集中采购机制。按照全市统一部署，推进高值医用耗材集中采购扩品、扩围，积极使用省级医药集中采购平台，探索开展医保基金与医药企业直接结算。
（十八）完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。执行好长三角地区价格比价和协同管理机制。落实价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。落实医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫等方式规范企业价格行为。
七、优化医疗保障公共管理服务
（十九）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化、规范化，医保经办业务全部进入政务服务办事场所，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续。统一异地就医业务协同管理体系，优化异地就医经办服务。深化医疗保障系统作风建设，启用统一的医疗保障服务热线，依托“皖事通办”平台加快推进服务事项网上办理。积极融入长三角医疗保障一体化发展，逐步统一基本医疗保险政策、药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，探索长三角地区特殊慢性病门诊费用直接结算，促进长三角医保公共服务便利共享。
（二十）高起点推进标准化和信息化建设。按照国家医疗保障业务标准和技术标准，利用全市医疗保障信息平台，与定点医药机构实现互联互通。通过县政务云大数据中心，加强医保与政务、公安、民政等信息系统的互联互通，促进数据有序共享。全面启用医保电子凭证，实现与居民身份证、社会保障卡（电子社保卡）“安康码”等应用互联。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员信息和数据安全。强化数据服务支撑，推进医疗保障公共服务均等可及。
（二十一）加强医疗保障经办能力建设。按照省、市统一部署，完善医疗保障经办管理体系，探索设置医疗保障专业技术职称序列，加强经办服务队伍建设，开展经办管理能力培训。政府合理安排预算，加强医疗保障公共管理服务能力配置，提供医保经办所需设施，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。
（二十二）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，探索建立共建共治共享的医保治理格局。积极引入商业保险机构等社会力量参与经办服务，加强招标管理与考核评价，考核结果与经办费用安排挂钩。加强全县医疗保障研究工作，规范和加强与科研机构等社会组织的合作，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持作用。
八、保障措施
（二十三）加强组织领导。各相关单位要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，充分认识改革的重要性、紧迫性和艰巨性，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，严格按照国家及省、市统一部署，健全工作机制，制定政策措施，坚持统筹推进，确保改革目标如期实现。
（二十四）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。县医疗保障主管部门负责统筹推进全县医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。县财政局要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。
（二十五）营造良好氛围。各相关单位要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，提高医保各项政策的知晓度。要及时回应社会关切，正确引导合理预期，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向县委、县政府请示报告。
