舟曲县医疗保障工作“十四五”发展规划
一、“十三五”全县医疗保障事业发展取得的成效
（一）“十三五”全县医疗保障参保与报销情况
1、“十三五”全县累计参保群众58万人次，平均参保率99.28%；累计补偿75万人次金额3.62亿元，期间全县筹资水平逐年提高，国家补助逐年增加，群众受益水平不断扩大，群众健康意识逐渐增强，群众“看病难，看病贵”的问题得到有效缓解。
（二）“十三五”期间全县医疗保障工作取得的成就
1、建立了多层次广覆盖的基本医保体系。一是建立了班子领导保障制度；二是医保服务网络基本建立；三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上实施了公务员医疗保险、职工及职工补充医疗保险、居民大病保险，大额补充医疗保险、企业补充医疗保险。全县已建立起以职工医保和居民医保为基础，基本医保、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
2、实现了全县农村贫困人口县内先诊疗后付费和“一站式”结算，贫困人口医疗保障待遇应享尽享、一分不少；推动县内围医疗救助政策、信息系统统一，完善重特大疾病医疗保险和医疗救助政策有效衔接，增强大病保障能力。
3、筑牢基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障线”，完善监测监控、运行分析、提示预警等机制，确保医保基金平稳运行；把达不到慢性病标准的高血压、糖尿病门诊用药纳入医保“两病”报销；深入推动抗癌药政策落地，国家谈判抗癌药已全面纳入医保支付范围；全面推进国家组织药品集中采购。
4、加强医保基金征缴和监管，努力实现收支平衡。一是加大医保基金征缴力度，建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展联合执法检查，及时足额征收基金；二是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支，收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。
5、落实了“两定”机构认定与退出机制，协议医药机构及协议定点村卫生室实行刷卡就医和购药，方便了群众即时结报，借用社保卡功能进一步加强了城乡居民医保监管。
6、发挥了医保主阵地作用，在建档立卡贫困人口中大力开展健康扶贫政策宣传，提高了政策知晓率和群众满意度。
7、积极开展异地就医结算工作不但方便了参保群众在省外看病就医，又有效地保证了医疗费用数据资料的真实性，杜绝了开具假发票、骗取医保基金等违法事件的发生，使得医保基金运行更加安全。
8、提高了住院患者的报销速度和乡镇基层经办机构的经办能力。
（三）存在的主要困难和建议
1、存在的主要困难
（1）医保具体政策宣传不够，城乡居民医保工作考核办法有待完善。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂。
（2）参保人就医自付比例较高，看病贵现象热仍然存在。一是参保人对报销比例的高期望值与筹资标准低水平的矛盾、享受较高医疗水平和医治的愿望与医保统筹基金承担能力的矛盾日趋尖锐。
（3）基层医疗服务能力薄弱，医疗机构趋利行为仍然存在。一是“以药养医”、“以检养医”的问题还未得到根本解决，医疗成本不断攀升，从制度方面跟医保工作带来一系列压力。二是医疗资源配置不均，基层服务平台建设滞后，没有随着全民医保体系的建立而同步推进，存在服务功能不全，人员素质不齐，设备配套不足，技术力量薄弱等状况。乡镇卫生院和社区、村级卫生服务机构基础设施差，医疗设备落后，加之人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住，队伍不稳定，即使有好的设备却无专业人员使用，医疗服务能力薄弱；三是部分医疗机构违规趋利行为明显。“大处方”“过度检查”、“过度医疗”、过度使用诊疗项目和挂床住院、小病大治的情况依然存在，有的甚至采取虚假住院、伪造就诊病历等方式套取医保基金。“过度医疗”推高了整体医疗成本，医保收支平衡存在巨大的隐性风险。
（4）监管服务能力有待提高，医保基金超支压力较大。一是医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制；二是医保经办机构业务力量不足；三是对定点医疗机构缺乏有效的监管措施。
2、工作建议
（1）进一步医保政策的宣传力度。增强医保政策的透明度，提高全民医保意识，开展多形式、多层次、全方位的广覆盖的宣传活动。
（2）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”的问题。
（3）加强定点医疗机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。
（4）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。
二、“十四五”医疗保障事业当前面临的机遇和挑战
1、城镇个体私营就业人员未来还将继续增加，新业态下的灵活就业人数也将随着数字经济和共享经济的迅猛发展而迅速增加。这种新型就业方式，给按职工和居民分类的基本医疗保险制度的依法扩面参保和应保尽保带来巨大挑战。医疗保险的这种非此即彼的制度模式，很难适应新业态下的从业人员参保。从部分地区全民参保登记计划的数据分析看，这部分人群的一部分人员参加了职工医保，一部分参加了居民医保，还有一部分两个制度都没有参加，成为基本医疗保险全覆盖需要攻克的最后堡垒。但单纯靠社会保险经办机构依法扩面，已经难以实现应保尽保的需要，必须从基本医疗保险的制度模式上改进和完善。
2、党的十九大报告为新时代医保改革发展擘画出宏伟蓝图，指明了前进方向。当前和今后一个时期，全县医保中心任务和目标，就是坚定不移地按照党的十九大精神，全面建成新时代医疗保障体系。建立健全一系列相互贯通、相互衔接、相互补充、相互促进的医保体系；另外人民群众对医保的期望值越来越高，同时新时期对医保工作者的综合素质、专业技能等要求也就更高，才能与之相适应。
总之，全面建成医保体系，既有难得的历史机遇，又有严峻的挑战。只要我们不忘初心、牢记使命、保持战略定力和不断改革创新的满腔激情，就能够抓住和用好历史机遇，应对和化解严峻挑战，向着党的十九大报告确定的核心目标奋勇前进，全面建成完善的医保体系。
三、“十四五”医疗保障事业发展专项规划发展目标及主要任务
（一）“十四五”医疗保障事业发展专项规划发展目标
“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本目标是：以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续、织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保险基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以DRG付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断减低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，逐步建成全面完善的医保体系。
（二）主要工作任务
1、深化医保制度改革，完善多层次医疗保障体系
（1）完善基本医疗保险制度。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。
（2）规范补充医疗保险制度。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。
（3）落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、州医疗救助政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过度和有效衔接。
（4）扩大保障范围，全面落实“两病”报销。全面推广和落实城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药纳入医保报销政策。
（5）推进职工长期护理保险制度的实施。按照州医保局出台的长护险实施方案，确定项目承办机构，提高照护队伍专业化水平，实施并完善职工长期护理保险，倡导护理保险居家生活照料管理。
（6）拓展异地就医联网结算范围。将全县具备条件的住院定点医疗机构全部纳入跨省异地就医定点管理。将外出农民工和外来就业创业人员纳入直接结算。加快推广互联网、手机等多种备案方式，进一步缩短异地医疗费手工报销审核时间。
2、全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。
（1）建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务。
（2）加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医疗基金安全运行可持续。
（3）加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。
3、持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。
（1）严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。
（2）规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保支付方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。
（3）严格执行医联体、日渐手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，积极推进医联体医保管理相关工作。
（4）落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质服务新格局。
（5）严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流在药械采购与监管平台的“三流合一”。
4、提升基金监管能力，强力建设诚信医保。
（1）加强医保监管队伍建设，提升依法依规监管能力。建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会第三力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。
（2）强化医保内控管理。指导监督各级医保经办机构健全风险管理机制，进一步梳理经办风险点，完善内部评估和报告制度。制定医保内控办法，持续开展全县医保经办风险防控工作。发挥基金监控作用，丰富医保大数据应用，实现对业务风险点、工作完成率的实时监控，强化事前事中预警、监控事项指挥调度，提升基金精确管理水平。
（3）加强对欺诈骗保行为法人打击力度，坚持“零容忍”。加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息和联合执法，建立联合打击欺诈骗保高压长效机制。落实属地监管责任，强化县、乡两级联动，加大县局抽查督查力度，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。
5、加强医保公共服务标准化信息建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。
（1）建立健全医保经办机构服务体系按照打造人民满意的医保公共服务的目标。进一步提升乡镇医保机构及经办机构服务能力，推进全县范围内医保信息化建设步伐，促进信息化在实际医保工作中的广泛应用。在全县范围内实现定点医疗机构信息化全覆盖，进一步加强乡村卫生室的服务能力及硬件建设，在各定点医疗机构全部实现城乡居民“一站式”即时结算服务的基础上，进一步完善和推进全县医疗机构职工即时结算服务，形成县、乡、村三级医保经办服务体系。
（2）推进医保公共服务标准化建设。实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，进一步增强实现贫困人口医疗费医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保险“一站式”即时结算能力。
（3）深入推进异地就医结算。按照上级部门的要求，不断扩大异地就医结算业务种类。进一步拓展网上经办业务范围，提升医疗保障管理服务信息化水平，继续推进“全程网办”，医保对外服务事项零跑腿率达到70%以上。应用移动支付、人工智能等新技术手段，提高服务效率。
（4）加强医保人才队伍建设。实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。
四、保障机制
全县现已建立起以职工医保和城乡居民医保为基础，基本医保、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的多层次医保体系机制，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
五、附件：“十四五”医疗保障事业发展专项规划计划项目表
