甘医保发〔2023〕25号

关于印发《甘肃省医疗保障

职工门诊统筹定点零售药店管理办法

（试行）》的通知

各市州医疗保障局，兰州新区民政司法和社会保障局，甘肃矿区医疗保障局，长庆油田社保中心:

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号），省医保局制定了《甘肃省医疗保障职工门诊统筹定点零售药店管理办法（试行）》，现印发你们，并提出以下工作要求，请一并遵照实施。

一、提高政治站位

将定点零售药店纳入门诊统筹管理，是国家医疗保障局为健全完善职工医保门诊共济制度作出的重大决策部署，对更好发挥职工医保门诊用药费用保障功能，切实保障参保人员权益具有重要意义。各地医保部门务必提高政治站位,统一思想认识,将定点零售药店纳入门诊统筹管理作为推进职工医保门诊共济保障机制改革的重要组成部分,严格落实工作要求。

二、加强组织领导

全省各统筹地区医保部门应切实承担起主体责任，成立工作专班，制定工作方案，明确职责分工，协同推进工作落实。为确保工作落地见效，各地应结合实际制定完善相关配套措施，按照应纳尽纳的原则，第一时间将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。国家医保局和省医保局将开展专项工作调度，并定期通报工作进展。

三、组织开展系统改造

各地医保部门要按照省医保局《关于进一步推进全省医保信息平台线上就医全流程应用及医保电子处方流转服务的通知》和《甘肃省医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，组织零售药店及时完成系统改造和联调测试工作，切实发挥医保信息平台作用，为参保群众提供联网直接结算服务。

四、做好政策宣传

各地要加大宣传力度,创新宣传方式,丰富宣传手段,增强政策宣传的针对性、时效性,提高参保人员的政策知晓度。坚持正确舆论导向,积极回应社会关切,引导参保人员合理购药,营造良好环境氛围。

五、强化部门协同

各地医保部门要主动加强与相关部门的政策协调,完善处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施,打通落地环节,形成工作合力,稳步提高参保人员就医用药保障水平。

联系人：

医药服务管理处：周晨亮  0931-8127131

省医保服务中心：苟潇文  0931-7873588

省医保局信息中心：张鹏博  0931-8127292

甘肃省医疗保障局

                             2023年2月24日

（公开属性：依申请公开）  

甘肃省医疗保障职工门诊统筹定点

零售药店管理办法（试行）

第一章  总  则

第一条   为更好推进全省职工医保门诊共济保障机制改革,不断提高人民群众医疗保障水平，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）等政策法规，制定本办法。

第二条   医疗保障行政部门负责制定完善纳入门诊统筹管理的定点零售药店（以下简称“门诊统筹定点零售药店”）管理政策。医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责及时修订医保服务协议或签订补充协议,针对门诊统筹特点完善医保经办规程,细化结算、考核、稽核等医保经办各项措施。门诊统筹定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章  资格确定

第三条   各级医保部门要采取有效措施,鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务,为参保人员提供门诊统筹用药保障。

第四条   按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定已取得医保定点资质，并同时符合以下条件的医保定点零售药店均可自愿申请门诊统筹定点零售药店：

（一）信息系统的功能具备支持医保门诊统筹联网直接结算功能；

（二）满足医保信息平台接口规范要求，完成信息系统医保接口改造，信息系统支持上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息；

（三）按照《关于进一步推进全省医保信息平台线上就医全流程应用及医保电子处方流转服务的通知》要求，及时配合完成或承诺配合完成医保电子处方相关接口的改造和联调测试工作；

（四）定点零售药店应当遵循公平合法、诚实守信和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品；

（五）符合法律法规和市级及以上医疗保障部门规定的其他条件。

对于已经具备电子处方顺畅流转条件的定点零售药店优先纳入。

第五条   定点零售药店向统筹地区经办机构提出门诊统筹定点零售药店申请，至少提供以下材料：

（一）门诊统筹定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）与门诊统筹有关的信息系统相关材料；

（四）市级及以上医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。

第六条   零售药店提出门诊统筹定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构应一次性告知零售药店补充。

第七条   统筹地区经办机构应及时组织开展审核评估，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。各地可根据实际情况，决定临时采取“承诺制”、容缺后补等方式，建立纳入“快速通道”。

第八条   统筹地区经办机构与评估合格的定点零售药店双方自愿签订医保门诊统筹补充协议。

第九条   统筹地区经办机构向社会公布签订门诊统筹定点零售药店医保协议的药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第三章  基金管理

第十条   参保人员凭定点医药机构开具的符合医师法和处方管理办法等法律法规的电子处方或纸质外配处方（以下统称“外配处方”），在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用可由统筹基金按规定支付。

第十一条   门诊统筹定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等,执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

第十二条   门诊统筹定点零售药店根据参保人员需要可提供配送服务,配送费用不纳入医保支付范围。

第十三条   原有门诊慢特病、“双通道”单独支付谈判药品门诊待遇不变，费用与门诊统筹分别计算，同一笔费用不得重复享受两种待遇。

第十四条   各统筹地区医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况,结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素,科学编制年度门诊医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理,充分发挥医保基金的激励约束作用。

第十五条   定点医药机构应按照《甘肃省卫生健康委 甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省长期处方管理实施细则（试行）的通知》（甘卫医政发〔2022〕18号）规定，为符合条件的患者开具长期处方，最长不超过12周，门诊统筹基金按规定予以支付。

第十六条   各级医保部门应加强基金监管，通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式,严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为,对违反有关法律法规的,依法依规处理,情节严重的移交司法机关。

第四章  药店运行管理

第十七条   门诊统筹定点零售药店应当配合医保部门为参保人员提供门诊统筹医保费用结算、政策宣传等服务。

第十八条   门诊统筹定点零售药店应当为参保人员提供价格适宜的药品,既要尊重市场机制又要坚持好承担好定点属性,加强自律。支持定点零售药店通过医保信息平台招采子系统采购药品,鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考医保信息平台招采子系统价格销售医保药品。

第十九条   门诊统筹定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。

第二十条   门诊统筹定点零售药店应按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息,确保上传数据全面、准确、及时。

第五章  经办服务管理

第二十一条   各统筹地区医保经办机构要适应职工医保门诊共济保障机制改革新形势,及时修订医保服务协议或签订补充协议,针对门诊统筹特点完善医保经办规程,细化医保管理各项措施。要加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核,开展年度绩效评价,健全退出机制,实现“有进有出”的动态管理。对违反医保服务协议的,严格按照有关规定处理。

第二十二条   各统筹地区医保经办机构要加强日常管理,做好门诊统筹费用审核,确保基金规范支出。原则上医保经办机构自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算,并及时拨付结算费用。

第二十三条   各统筹区医保部门应按照《关于进一步推进全省医保信息平台线上就医全流程应用及医保电子处方流转服务的通知》要求,指导门诊统筹定点零售药店开展系统改造，依托全国统一的医保信息平台,加快全省医保电子处方中心落地应用,实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。对于电子处方流转条件不成熟的地区，参保人员可凭定点医疗机构纸质外配处方购药并享受门诊统筹待遇。

第六章  附  则

第二十四条   本办法未规定事项，按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）执行。

第二十五条   本办法由省医疗保障局负责解释，自印发之日起施行，有效期1年。