漳州市卫生健康委员会文件
漳卫规〔2025〕1 号
漳州市卫生健康委员会关于印发《漳州市辖区
医院级别管理办法（试行）》的通知
各县（区、开发区）卫健局，市直医疗机构：
为进一步规范我市辖区医院级别管理，我委制定了《漳州市
辖区医院级别管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落
实。如国家法律法规或上级有关部门对医院级别管理作出新规定，
以新规定为准。本办法自印发之日起执行，有效期二年。
漳州市卫生健康委员会
2025 年7 月1 日
（此件主动公开）
漳州市辖区医院级别管理办法
（试行）
为进一步规范我市辖区医院级别管理，推进各医院高质量发
展，制定本办法。
一、适用范围
我市辖区范围内500 床位以下的医院（包括公立、民营医院，
不含军队的医疗机构）。
二、认定权限
根据《漳州市卫生健康委员会关于进一步规范医疗机构审批
工作的通知》（漳卫医政函〔2023〕25 号）审批权限进行认定。
即：200-499 张床位的综合医院、中医院、中西医结合医院，499
张床位以下的专科医院、康复医院、疗养院、专科疾病防治机构、
护理院等由设区市卫健行政部门负责认定。不设床位和床位不满
199 张的综合医院、中医院、中西医结合医院由县（区、开发区、
台投区、高新区）卫健行政部门负责认定。
三、认定要求
医院级别认定应符合以下要求：
1.经卫生健康行政部门校验（含年检）合格;
2.两年内无重大责任事故（二级及以上医疗事故、医方承担
主要责任以上）；
3.两年内无严重违反卫健领域法律法规受行政处罚情形；
（“严重”指按照《福建省卫生健康行政处罚自由裁量权细化标
准》达到严重的违法程度）
4.符合相应级别的医疗机构基本标准；
5.医院评价得分80 分以上（根据审批权限组织评价，评价
标准见附表）。
四、取消认定
医院有下列情形之一，由原认定部门予以取消级别认定：
1.当年校验结论为“暂缓校验”，再次校验不合格的；
2.当年内发生2 次（含2 次）以上二级及以上医疗事故、医
方承担主要责任以上的；
3.当年内2 次（含2 次）以上因严重违反卫健领域法律法规
受行政处罚的；
4.当年内发现2 次（含2 次）以上不符合相应级别的医疗机
构基本标准（包括卫技人员不足等）；
5.医院评价得分低于80 分，再次评价得分低于80 分的。
五、其他
1.本办法下发之前已经认定级别的医院，适用于第四款“取
消认定”情形。
2.各县（区、开发区、台投区、高新区）卫健行政部门在组
织认定、医院评价等过程中如存在医疗卫生专家力量不足，可向
我委申请派出市级医疗卫生专家组给予支持。
3.各县（区、开发区、台投区、高新区）卫健行政部门级别
认定和取消情况应及时报我委备案。
4.各级卫健行政部门要切实履行行业监管职责，加大对辖区
医疗机构日常监管力度，如医院核增床位获批后，查实其卫技人
员、服务面积等相关床位审批支撑要素不足的，应及时抄报原床
位核增审批机关，予以撤销原床位审批事项，并依法严肃追究医
疗机构和相关人员的法律责任。
附件：漳州市辖区医院评价标准
附件
漳州市辖区医院评价标准
得
分一、行政管理 47
1.及时校验得1 分。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，及时完成变更登记得1 分。
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期
2.医院、科室命名与《医疗机构执业许校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、
可证》登记的内容一致得2 分，否则不床位，能及时完成变更登记。2 分
得分。
2.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可
3.医院内命名为“中心”或“研究所”证》登记的内容一致。2 分
等机构有卫生行政部门审批文件得2分，3.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均
无此类命名情况得2 分。
有卫生行政部门审批文件。2 分
4.无对外出租、承包科室及“院中院”4.无对外出租、承包科室及“院中院”。2 分
情况得2 分，否则不得分。
5.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊
5.无超出《医疗机构执业许可证》登记疗活动。2 分
范围开展诊疗活动情况得2 分，否则不6.本年度无卫生健康行政部门查实的医疗机构不
得分。
良行为记录或发生主责以上医疗事故。2 分
6.本年度无卫生健康行政部门查实的医疗机构不良行为记录得1 分，无发生主责以上医疗事故得1 分。
得
分1.未发现卫生技术人员未取得执业资格情况得1 分，注册地点及执业范围符合1.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册
规定得1 分。
地点及执业范围符合规定。2 分
2.卫生技术人员执业资格管理资料有序2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。1 分
得1 分。
3.无卫生技术人员违规执业、超范围执业或者非
3.未发现卫生技术人员违规执业、超范卫生技术人员从事诊疗活动。1 分
围执业或者非卫生技术人员从事诊疗活4. 医疗机构、医师、护士电子化注册率达到
动得1 分。
100%。1 分
4.医疗机构、医师、护士电子化注册率达100%得1 分，否则不得分。
1.有工作制度和岗位职责，得2 分，符合本院实际情况得1 分。现场考核相关人员，对制度和岗位职责的掌握情况，掌握情况良好得1 分。
2.认真执行18 项核心制度，包括首诊负责制度、
2.1 查看资料，缺1 项核心制度扣1 分，（三）建立健全并认真执行
三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班
共4 分，扣完为止。
各项规章制度，保证医疗质
和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者
2.2 随机考核医务人员，不掌握或掌握量和医疗安全。
抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、
不熟练的，扣1 分；
查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制
2.3 抽查归档病历5 份，运行病历5 份，度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、
2 个科室核心制度相关登记本，了解核心病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用
制度执行情况，发现1 项核心制度未能血审核制度、信息安全管理制度，保证医疗质量
认真执行的扣1 分，共4 分，扣完为止。和医疗安全。9 分
得
分1.现场查看，有1 名专家信息不符合扣1分。
2.核对卫生行政部门核发的《医疗广告审核证明》，发现违规广告的，扣1 分。（四）依法规范发布医疗信
3.现场查看，医疗服务项目和医疗技术名称不符合规定的扣1 分。
具医学检查、检验报告。
4.发现假借专家义诊、免费体检等名义诱导群众就医行为扣1 分。
5.发现出具虚假医学检查、检验报告扣1 分。
1.按物价管理部门核定的收费项目进行收费，严
1.现场检查医院收费标准，擅自设立、禁擅自设立、分解收费项目。1 分
分解收费项目的扣1 分。
2.公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材
2.未公示价格的扣1 分，不便于群众查的价格，并便于群众查询。1 分
询的扣1 分。
3.严格执行门诊和住院患者费用每日清单制度，
3.检查出院结账处，不能提供打印详细患者出院时，提供详细的总费用清单，严禁乱收
的费用清单的扣1 分。
费。2 分
1.未建立沟通制度扣1 分，未确定具体1.有处理投诉的制度，有具体人员负责投诉处理
负责处理投诉人员扣1 分，未制定投诉工作，采取多种形式落实医患沟通制度，及时处
登记本的扣1 分，未记录投诉处理情况理患者投诉。4 分
的扣1 分。
2.应在门诊和住院设置醒目标识，告知投诉地点、
2.未公布投诉地点和投诉电话的各扣1医院及所在地卫生行政部门的投诉电话。1 分
分。
得
分1.无负责计量器具管理的专兼职科室和人员扣1 分。
管理规范。 3
2.无计量器具管理规章制度扣1 分。3.未按要求及时进行计量检定扣1 分。二、医疗管理 20
1.随机抽查归档病历10 份，按照《福建1.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和《福
省病历书写规范（2003 年修订版）》中建省病历书写规范（2003 年）修订版）》中的规
《住院病历评分标准（试行）》进行评价。定，及时、准确、完整、规范完成各类医疗文书
发现1 份乙级病历扣1 分，发现1 份丙的书写，病历书写甲级率≥90%；无丙级病历。3
级病历此项不得分。病历书写甲级率≤分
89%，扣1 分；甲级率≤80%，扣3 分。2.医院有病历管理制度并严格执行，严禁任何人
2.无病历管理制度扣1 分，无确保病历涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、遗失病
资料客观、真实、完整、安全措施的,扣历现象发生。2 分
2 分。
1.医院未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣1 分；未进行岗前培训，扣1 分；每年至少组织医务人员进行两医院有“三基”训练和岗前培训制度，并定期组
次“三基”考试、考核，每少一次扣1织对医、技人员进行“三基”水平考试考核，保
分。
证全员达标。5 分
2.抽取5 名医、护人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”的考核，1 人不合格扣1 分。
得
分1.建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措
1.无相关制度与措施，各扣1 分。
2.抽查10名医务人员对尊重和维护患者（三）尊重和维护患者的知
合法权益的知晓程度，1人未掌握扣1分。3.抽查10 份手术或特殊诊疗病历，发现1等权利。
例未履行知情同意手续扣2 分。
4.现场检查，无保护措施的扣2 分。2 分
无相关医疗技术准入、应用制度扣1 分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未（五）加强医疗临床技术应
报批的技术项目、或应用未经批准、安全性和有效性未经临床实践证明技术的，各扣1 分。
三、护理管理 12
1.实地检查，未建立相应标准、制度和服务规范的，发现1 处扣1 分；有制度，1.建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和
但不完善的，发现1 处扣0.5 分。抽查护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规
外科、内科系统各1 个病区，护士长1建立健全并认真执行护理工
人，护士2 人，对岗位职责、工作标准，作各项规章制度，保证医疗
岗位管理等的掌握情况，不掌握或掌握质量和医疗安全
不够的，每人扣1 分。
2.抽查护理病历10 份，护理病历甲级率＜90%，扣2 分；出现1 份丙级病历扣3分。
得
分3.对照病历，抽查内科、外科或妇科系3.推行责任制整体护理。病房实施护士对患者的
统各1 个病区，病房责任护士各2 人对责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提
所负责患者情况的掌握程度，不掌握或供全面、全程、连续的护理服务。3 分
掌握不全的，每人扣1 分。
四、药剂管理 12
1.现场检查，发现临床使用假药、劣药和过期失效药品的扣2 分。
2.抽查10 份归档病历，检查抗菌药用药是否合理进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，合理用药病贯彻落实《药品管理法》《医
历达不到25%的，扣3 分；达到25% %得疗机构药事管理暂行规定》
1 分，达到50%得2 分，达到90%得3 分。《抗菌药物临床应用管理办
3.门急诊处方的抽样率不达标扣1 分，法》《处方管理办法》等有关
病房医嘱单的抽样率不达标扣1 分，如法律、法规和规定，规范临
门急诊处方、病房医嘱单数量不够，应床药事管理。
全部进行点评，否则视为不达标。随机历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对
抽查20 张处方，处方合格率＜95%，每数不应少于30 份。抽查处方合格率≥95%。4 分
降低1%扣0.5 分。
4.查中、西药房、药库和临床科室等对4.加强特殊管理药品包括毒性药品、麻醉药品、
特殊药品管理规定及执行情况，不符合精神药品、放射药品采购、使用与安全管理。3
规定的扣2 分；抽查10 张麻醉药品处方，分
不符合规定每张扣0.5 分。
得
分五、院感管理 9
2 1.医院环境卫生、布局、设施和工作流程符合医
院感染预防与控制的要求。2 分 1.实地检查不符合要求的扣2 分。
2.无培训扣1 分，现场考核5 名医务人贯彻落实《医院感染管理办
员手卫生规范，1 人不合格的扣0.5 分；法》《消毒管理办法》《医疗
3.医疗废物管理、处置、防护不符合要废物管理条例》等相关法规、
求的，扣2 分。
规定及管理相关技术标准，
4.没有落实未被污染输液瓶（袋）与医加强医院感染管理。
4.按照转发《关于进一步加强医疗废物管理工作
疗废物分类管理，扣1 分。未被污染输的通知》（闽卫医〔2014〕24 号）要求，落实未
液瓶（袋）未按规定交给有资质的处置被污染输液瓶（袋）与医疗废物分类管理。2 分
公司处置的，扣1 分。
总分 100 最后得分评价专家（签字）：
评价时间： 年 月 日漳州市卫生健康委员会办公室 2025 年7 月1 日印发
