南政办规〔 2022 〕 5 号
南平市人民政府办公室关于印发南平市 DRG 支
付方式改革三年行动计划的通知
各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市直有关单位：
经市政府同意，现将《南平市 DRG 支付方式改革三年行动计划》印发给你们，请认真组织实施。
南平市人民政府办公室
2022 年 3 月 10 日
（此件主动公开）
南平市 DRG 支付方式改革三年行动计划
根据《福建省医疗保障局关于印发福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（闽医保〔 2022 〕 2 号）和《南平市人民政府办公室关于印发南平市疾病诊断相关分组（ DRG ）付费国家试点工作实施方案的通知》（南政办网传〔 2019 〕 22 号）要求，结合工作实际，现制定本行动计划。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，根据《福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》要求，从 2022年到 2024 年，全面完成我市按疾病诊断相关分组（ DRG ）支付方式改革任务。至 2024 年底，所有符合条件的开展住院服务的医疗机构 DRG 支付方式改革全面覆盖，各项工作平稳运行，按 DRG付费结算的医保基金占统筹区符合条件的住院医保支出比例达到70% ，全面建立更加管用高效的医保支付新机制，将我市多元复合式支付方式改革向纵深推进。
二、工作任务
（一）健全工作机制
1. 完善核心要素管理与调整机制。 要突出分组方案、权重和费率三个核心要素，按照国家技术规范和分组方案要求，结合本地工作实际，合理调整优化我市 DRG 本地化细分组及病组权重，真实反映我市临床诊疗实际和医疗资源消耗，进一步体现医务人员的劳动价值。规范费率调整工作，针对不同水平能力的医疗机构，按要求合理测算、调整和设置费率，助力分级诊疗，促进医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率，确保医疗机构可持续发展。
2. 健全绩效管理与运行监测机制。 进一步完善我市 DRG 绩效考评方案，合理设置绩效考评指标，健全考核结果应用和激励约束机制，引导医疗机构主动规范医疗行为。按照 DRG 国家医疗保障经办管理规程要求，围绕 DRG 支付方式改革全流程管理链条，建立运行监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监管体系。
3. 构建多方参与的评价与争议处理机制。 按照 DRG 国家医疗保障经办管理规程要求，各级医保经办机构要在之前工作的基础上，完善我市技术评价与争议仲裁处理机制，建立争议问题发现、研究解决和结果反馈的工作闭环。加强专家队伍建设和技术评议工作，为我市 DRG 本地化细分组方案、权重和费率调整提供有力支撑，形成集体协商、良性互动、共治共享的良好环境。
4. 建立相关改革的协同推进机制。 进一步完善我市总额预算管理机制，深化区域总额预算管理，结合 DRG 付费改革协同推进我市县域紧密型医共体医保打包支付工作，逐步减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理。协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性，根据国家、省医保局工作安排和部署，适时开展试点 DRG 收费与付费一体化改革。探索符合中医特点的医保支付方式改革，支持和促进中医药传承创新发展。建立与药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。
（二）加强基础建设
1. 加强专业能力建设。 进一步强化对各级医保经办机构和有关医疗机构分管领导、科室负责人和业务骨干的培训，提升队伍工作能力，为改革扩面工作夯实基础。建立健全交叉评估和学习交流机制，每年在全市范围内组织至少 1 次交叉调研评估活动。
2. 加强信息系统建设。 市医保经办机构要按照国家、省医保局标准规范，做好与省级平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。各有关医疗机构要严格按要求做好数据上传和质控工作，实现省市数据统一调用。
3. 加强标准规范建设。 严格执行国家 DRG 付费改革技术规范、分组方案和经办流程规范，医保经办机构要进一步完善我市DRG 付费经办规程和内控制度，强化协议管理，在协议中明确DRG 付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求以及医疗机构在 DRG 付费工作中违约行为具体处理办法，不断提高我市支付方式改革标准化、规范化水平。
4. 加强示范点建设。 确定南平市第一医院作为我市 DRG 支付方式改革示范医院，南平市第一医院要在完善工作机制、强化院内信息化建设、提升病案编码队伍工作能力、规范临床诊疗行为和加强院内精细化管理等方面充分发挥典型示范和辐射带动作用，助力我市 DRG 支付方式改革和扩面工作向纵深推进。各有关医疗机构要主动向示范医院取经学习，吸收借鉴其经验做法，因地制宜加快推进本地 DRG 支付方式改革步伐。
（三）实现全面覆盖
1. 医疗机构全面覆盖。 按照《福建省 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》要求， 2023 年底前符合条件的二级及以上医疗机构实现 DRG 付费改革全覆盖。根据《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》 （医保函〔 2021 〕 229 号）要求，中医医疗机构原则上暂不实行 DRG 付费改革，自身具有改革意愿的中医医疗机构由当地 DRG 工作领导小组评估通过后另行书面申报。
2. 病例病种全面覆盖。 2024 年底前，我市 DRG 支付方式改革医疗机构病种原则上覆盖达到 90% ；出院病例 DRG 入组率达到 90% 以上，每年进度应分别不低于 70% 、 80% 、 90% 。
3. 医保基金全面覆盖。 2024 年底前，我市 DRG 付费医保基金结算额占统筹区内住院医保基金支出达到 70% ，每年进度应分别不低于 30% 、 50% 、 70% 。
（四）协同推进改革
1. 加强信息化管理。 医保经办机构要全面按照国家医保信息业务标准要求，指导督促定点医疗机构对标国家标准，做细医保结算清单贯标落地工作，确保分组结果、结算信息和管理指标及时反馈，做好实时监管。医疗机构要做好院内信息系统建设，实现院内 HIS 、医保、收费、病案等信息系统之间的数据互联互通，按要求做好数据上传工作，确保上传数据的时效性。
2. 加强病案质控。 医疗机构要切实加强院内病案管理，强化病案首页填写规范，可通过信息化手段，开发病案智能校验工具，提高病案填写质量。各县（市、区）要定期开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。
3. 促进医院转变机制。 要充分发挥 DRG 支付方式改革在付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为和成本费用管理，合理配置医疗资源，促进医院精细化管理，提高医保基金使用效率。
三、工作安排
（一）健全组织保障工作。 根据改革扩面工作需要，结合实际调整我市 DRG 付费国家试点工作领导小组成员，完善相关工作小组设置（见附件 1 ）。各县（市、区）要参照市级工作模式，同步完善本地组织建设，建立健全本地 DRG 付费改革工作领导小组。各有关医疗机构要成立以主要领导为组长的 DRG 院内工作领导小组，明确各部门分工，压实工作责任，指定专人负责对接协调具体工作。各县（市、区） DRG 付费改革工作相关机制文件请于 3 月 31 日前报市 DRG 付费国家试点工作领导小组办公室，并每月报送本地改革工作进展。
（二）推进改革重点工作。 市医保局、各县（市、区）要按照工作进度安排，做好情况摸底，组织开展业务培训，强化医疗机构院内信息系统建设，提高病案队伍工作水平，按要求调整本地化细分组，切实完善相关配套政策。将南平市第二医院和浦城县医院纳入 DRG 模拟运行，确保年内进入 DRG 实际付费阶段，同时做好其他符合条件医疗机构的前期准备工作，于 2022 年底前全面进入模拟运行。
（三）加强改革监测评估。 各县（市、区）、市直有关单位要持续做好 DRG 支付方式改革运行情况评估监测，定期对实际付费运行数据进行分析研判，跟进掌握医疗机构和有关单位协同推进情况，并适时进行通报。同时，关注实际付费运行后的效果和各方反响，不断优化政策措施。
四、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。 各县（市、区）要围绕改革任务和要求，提高政治站位，统一思想认识，强化责任担当，充分认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性。要充分掌握DRG 付费改革的基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。坚持目标导向和问题导向，建立健全工作沟通协调、调度部署和指导监督等工作机制，及时掌握、解决工作中的问题和困难，确保改革扩面工作有序推进。
（二）明确责任分工，形成工作合力。 医保部门 要强化与上级部门的沟通衔接和主动汇报，及时将我市 DRG 付费扩面工作情况向国家、省医保局和 DRG 国家技术指导组进行反馈，及时跟进国家分组方案和政策变动，做好配套政策调整；指导相关医疗机构做好 DRG 模拟运行和实际付费工作；做好 DRG 付费运行分析，持续完善我市 DRG 付费管理体系。 卫健部门 要进一步强化我市医疗机构病案工作队伍建设，配齐配强病案编码人员，做好相关业务培训，提升工作队伍业务能力水平；督促指导医疗机构做好院内信息系统建设，实现不同信息系统之间数据互联互通，提高上传数据质量；规范医疗机构日常诊疗行为，指导医疗机构强化精细化管理，将 DRG 支付方式改革扩面工作纳入公立医院院长年度考核。 医疗机构 要根据 DRG 付费特点，建立健全院内管理体系，完善工作机制，转变管理思路，确保 DRG 付费改革落实落地；规范自身诊疗行为，严格按照诊疗规范和临床路径进行诊疗，严防过度医疗和医疗不足；加强病案管理队伍建设，提高病案首页和结算清单填写质量；加强院内信息系统建设，积极配合医保部门做好数据接口对接工作，确保数据上传的时效性和准确性。
（三）加强宣传引导，营造良好环境。 支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，各县（市、区）、市直有关单位要持续加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好工作环境。要加强效果评估，用事实讲道理，用数据讲成果，积极宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，确保社会各界充分了解支付方式改革在提高医保基金使用效率、强化医院精细化管理、减轻患者就医负担等方面的重要作用，为改革工作营造良好的舆论氛围。
附件： 1. 南平市疾病诊断相关分组（ DRG ）付费国家试点工作领导小组成员名单
2. 南平市 DRG 扩面医疗机构名单
3. 南平市 DRG 支付方式改革三年行动计划任务表附件 1
南平市疾病诊断相关分组（ DRG ）付费
国家试点工作领导小组成员名单
组 长：龚志阳 市政府副市长
副组长：李晓华 市政府副秘书长
肖光彪 市医保局局长
张 雄 市卫健委主任
成 员：林一雄 市医保局副局长
黄志彪 市财政局副局长
邓 川 市卫健委副主任
潘鸿斌 市医保中心主任
蔡剑心 延平区政府副区长
姜丽华 建阳区政府副区长
张 晟 邵武市政府副市长
吴跃辉 武夷山市政府副市长
张年雄 建瓯市政府副市长
黄光莲 顺昌县政府副县长
林 帆 浦城县政府副县长
卢常传 光泽县政府副县长
白海鹏 松溪县政府副县长
卢亨强 政和县政府副县长
领导小组下设办公室，设在市医保局，负责工作领导小组日常工作，办公室主任由林一雄同志兼任，副主任由邓川同志兼任，成员由市医保局和市卫健委相关科室负责人组成。领导小组组成人员如遇人事调整，由继任者（或相关分管领导）接替，不再另行发文调整。
附件 2
南平市 DRG 扩面医疗机构名单
第一批 DRG 扩面医疗机构： 南平市第二医院、浦城县医院。
第二批 DRG 扩面医疗机构： 南平市妇幼保健院、延平区医院、建阳市妇幼保健院、邵武市妇幼保健院、建瓯市妇幼保健院、顺昌县医院、光泽县医院、松溪县医院、松溪县妇幼保健院、政和县医院。
附件 3
