贡山县卫生健康局印发《贡山县65 岁及以上
老年人健康管理实施方案》的通知
县级各医疗机构、各乡镇卫生院
随着我国社会老龄化进程的加快，老年人口数量不断增加，老年人健康问题日益凸显。为提高老年人的健康水平，预防和控制慢性疾病，降低老年人健康风险，实现“健康中国”战略目标及根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务技术规范》要求，对我县65 岁以上老年人进行健康服务管理项目，结合我县实际情况，特制定《贡山县65 岁及以上老年人健康管理实施方案》，现印发你们，请遵照执行。
贡山县卫生健康局
2024 年7 月18 日
（此件公开发布）
贡山县65 岁及以上老年人健康管理
实施方案
随着我国社会老龄化进程的加快，老年人口数量不断增加，老年人健康问题日益凸显。为提高老年人的健康水平，预防和控制慢性疾病，降低老年人健康风险，实现“健康中国”战略目标及根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《国家基本公共卫生服务技术规范》要求，对我县65 岁以上老年人进行健康服务管理项目，结合我县实际情况，特制定本方案。
一、工作目标
（一） 通过实施老年人健康管理服务项目，对辖区老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健等健康指导，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二） 开展老年人保健工作，定期为65 岁以上老年人做健康体检并建立健康档案，提高健康档案建档率和规范率。
二、服务对象及内容
（一）服务对象
1.辖区内65 岁及以上常住居民或外籍人员在本地居住半年以上的。
2.在开展调查时居住在本地，但在任何地方都没有登记常住户口，如手持户口迁移证、出生证、退伍证、劳改解除劳教证等尚未办理常住户口的人，即所谓“口袋户口”的人。
（二）服务内容
每年为老年人提供一次健康管理服务，包括健康生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，并填写健康体检表，健康体检表填写要求详见附件。
1.首次加入社区对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区老年人健康管理的居民，先了解一般信息，填写在个人基本信息表中，再填写健康体检表。在管的老年人直接填写健康体检表即可
2.通过问诊了解居民健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表（附件1），对老年人认知功能和情感状态进行粗筛，并填写至健康体检表相应内容。
（1）老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步进行“简易智力状态检查量表”（附件2）检查。
（2）老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步进行“老年抑郁量表”（附件3）检查。
3.体格检查
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，对体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等进行常规体格检查，同时观察是否有下肢水肿，足背动脉搏。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，根据实际情况进行眼底检查、肛门指诊、乳腺和妇科检查。
4.辅助检查
必须开展的辅助检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐、血尿素氮或尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）。体检结果材料必包含（生化检查或B 超和心电图），并其附于体检表之后。
5. 健康评估和指导
告知在管居民进行定期体检、若有不适时及时就诊。同时对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状况进行综合评估，若有不适及时进行基本的健康教育和健康知识宣传。主要包括以下内容：
（1）根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。
①健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素（主要指可干预的因素），比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯（如运动少、生活不规律等）、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人，应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。具体方法见《国家基本公共卫生服务技术规范2012 年版》。
②在本次健康评估发现血压值、血糖值升高，超过正常标准的老年人，应及时指导转诊，至医疗机构由有资质的医师明确诊断，给予治疗，待病情稳定后转回社区纳入慢性病患者管理。
③已被确诊的高血压、糖尿病和严重精神障碍的老年人患者，包括目前疾病控制良好和控制不佳者：应将其纳入社区相应的慢性病患者管理项目进行管理。
④本次健康评估无异常发现者，包括无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民：应指导其继续保持良好的生活习惯，定期体检。
（2）在体检中发现有异常的老年人根据情况建议转诊或定期复查。
（3）对患有慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、脾切除术后患者、居住在敬老院者、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者（此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医生或免疫专科医生是否进行疫苗接种）高危因素的中老年人，推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种。
（4）积极开展健康指导。预防老年人跌倒、意外伤害、家中日常用物放置于可及处，避免登高、坠床；日常活动区域保持地面无水渍，减少障碍物，保持灯光充足；穿长短适宜的衣裤及防滑鞋，合理使用助行器及他人协助保护，遇到意外伤害及时求助（呼救，拨打120 或附近亲朋电话）等健康指导。
（5）鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。
（6）生活自理能力明显下降（如出现从自理到依赖的转变，或是依赖程度出现转变）的老年居民要帮助寻找原因，提出改善与辅助的建议和措施。
6.死亡管理
若管理的老年人年内死亡，应调查死亡原因，填报死亡医学证明书进行网络报告，并在台账上记录，在档案袋（或盒）上进行标识。
三、服务流程
社区老年人健康管理流程图
四、服务要求
（一） 开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。包括基本人员条件和辅助检查所需设备条件。
（二） 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。尽量获取当地实际的老年人口数，以便任务数下达和考核工作的开展。同时不断加强宣传、告知服务内容，便于更多的老年人愿意接受服务。
（三） 每次健康检查后及时将相关信息录入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对已纳入相应慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四） 积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、工作指标
老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
年内辖区内65 岁及以上常住居民数：指年内辖区内所有居住时间达到6 个月及以上的65 岁及以上居民平均人口数。
年内接受健康管理人数：指有健康档案，年内真实开展了健康体检，且健康体检表填写完整的人数。若服务对象在体检时由于身体状况不允许，如长期卧床、某类残疾等情况，导致一些体检项目无法开展时，也认为该患者年内接受了健康管理。但若服务对象拒检某些项目时，则不能认为该患者年内接受了健康管理，但不影响经费兑现。
注：一份完整的老年人档案应包括：档案袋（盒）、居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表（每个管理年度一份）、老年人生活自理能力评估表、体检化验单（报告单）；如果老年人认知功能和情感状态粗筛阳性时，还需要有老年抑郁量表和简易智力状态检查量表。
六、台账规范要求
为保证老年人管理服务的规范性，台账需要统一规范，县、乡、村三级均要有老年人管理年度台账（反映年度内管理的老年人情况），总台账可根据各乡镇卫生院需求自行调整，为方便管理和查看，台账均统一采用电子台账，各地若需要纸质台账可自行准备。台账内容应至少包括序号、档案号（后8 位）、姓名、性别、出生年月日、住址、联系方式、是否体检、是否进行生活方式和健康状况评估，辅助检查项目齐全与否、是否进行健康指导、是否失访及原因等项目，各乡镇卫生院可根据实际需要增加项目内容。台账具体填写要求见附件4。
七、制定依据
（一） 国家基本公共卫生服务规范（第三版）
（二） 国家基本公共卫生服务技术规范（2012 年版）
八、附件与附表
附件：1.老年人生活自理能力评估表
2.简易智力状态检查量表（MMSE）
3.老年抑郁量表
4.65 岁及以上老年人管理台账（年度台账和总台账）
老年人生活自理能力评估表
附件2
简易智力状态检查量表（MMSE）
注：总分范围为0-30 分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆的标准：
文盲（未受教育）≤17 分；
小学程度（受教育年限≤6 年）≤20 分；
中学（包括中专）程度≤22 分；
大学（包括大专）程度≤23 分。
1.日期和星期差一天可算正确。
3.即刻回忆只许主试者讲1 遍；不要求受试者按物品次序回答。为答第5 题“回忆”做准备，可让受
试者重复学习最多5 次。
4.不能用笔算。若1 项算错，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。
5.只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1 分。
6.操作要求次序正确。
7.句子必须有主语、谓语，且有意义。
8.只有绘出两个五边形的图案，交叉处形成1 个小四边形，才算对，计1 分。
附件3
老年抑郁量表
选择过去一周内最适合你的答案1. 你对你的生活基本满意吗？
是□ 否□
2. 你是否丧失了很多你的兴趣和爱好？
是□ 否□
3. 你感到生活很空虚吗？
是□ 否□
4. 你经常感到很无聊吗？
是□ 否□
5. 你对未来充满希望吗？
是□ 否□
6. 你是否无法摆脱头脑中的想法和烦恼？
是□ 否□
7. 大部分时间你都精神抖擞吗？
是□ 否□
8. 你是否觉得有什么不好的事情要发生而感到很害怕？
是□ 否□
9. 大部分时间你都觉得快乐吗？
是□ 否□
10. 你经常感到无助吗？
是□ 否□
11. 你是否经常感到不安宁或坐立不安？
是□ 否□
12. 你是否宁愿待在家而不愿出去做新鲜事？
是□ 否□
13. 你是否经常担心未来？
是□ 否□
14. 你是否觉得你的记忆力有问题？
是□ 否□
15. 你是否觉得现在活着很精彩？
是□ 否□
16. 你是否感到垂头丧气无精打采？
是□ 否□
17. 你是否感到你现在很没有用？
是□ 否□
18. 你是否为过去的事情担心很多？
是□ 否□
19. 你觉得生活很兴奋吗？ 是□ 否□
20. 你是觉得学习新鲜事物很困难？
是□ 否□
21. 你觉得精力充沛吗？
是□ 否□
22. 你觉得你的现状是毫无希望的吗？
是□ 否□
23. 你是否觉得大部分人都比你活得好？
是□ 否□
24. 你是否经常把小事情弄得很糟糕？
是□ 否□
25. 你经常有想哭的感觉吗？
是□ 否□
26. 你对集中注意力有困难吗？
是□ 否□
27. 你喜欢每天早晨起床的感觉吗？
是□ 否□
28. 你是否宁愿不参加社交活动？
是□ 否□
29. 你做决定容易吗？
是□ 否□
30. 你的头脑还和以前一样清楚吗？是□ 否□
每个提示抑郁的回答得一份。（问题
1,5,7,9,15,19,21,27,29 和30 回答“否”，其他问题回答
“是”提示抑郁可能。）
≥15 分，提示老年抑郁可能，转上级医院神经科处理。
注：抑郁是一种复杂的负性情绪体验，以主观的痛苦感为核心部分，表现在个体的情感、心境、认知、生理症状等多方面，如悲观、失败感、不满、社交退缩、犹豫不决、食欲下降、睡眠障碍、厌倦、敌意等。每个人都会有一些抑郁性的体验，而持续和严重的情况下，抑郁就可能成为一种精神障碍。抑郁和个体的人格特点有关，但很大程度上受社会因素的影响，如家庭环境压抑、人际关系紧张、多次经历失败等等。老年人的躯体主诉较多，如食欲下降、睡眠障碍等，在老年阶段属于正常范围，但使用一般抑郁量表可能会因此误诊为抑郁症。故对老年人，应使用老年抑郁量表（GDS）。
附件4
65 岁及以上老年人管理年度台账
