贡山县卫生健康局关于印发《贡山县慢性病高
危人群发现和干预方案》的通知
全县各医疗卫生单位
根据《贡山县人民政府关于印发贡山县2024 年省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案的通知》（贡政办发〔2024〕17 号）要求，为推进我县慢性病综合防控示范区创建工作，做好我县慢性病高危人群的发现与干预管理工作，结合我县实际，特制定《贡山县慢性病高危人群发现和干预方案》。现印发你们，请认真组织实施。
贡山县卫生健康局
2024 年5 月14 日
（此件公开发布）
贡山县慢性病高危人群发现和干预方案
根据《贡山县人民政府关于印发贡山县2024 年省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案的通知》（贡政办发〔2024〕17 号）要求，为推进我县慢性病综合防控示范区创建工作，做好我县慢性病高危人群的发现与干预管理工作，结合我县实际，特制定本方案。
一、工作目标
按照慢性病高危人群的界定标准，通过机会性筛查、重点人员主动筛查、健康体检等发现慢性病高危人群，掌握我县慢性病高危人群情况，对其进行干预与提供健康指导，控制体重、血压、血糖等水平，提高居民慢性病的知识知晓率和自我保健意识，防止和延缓慢性病的发生，有效控制全人群慢性病的患病率和死亡率。
二、慢性病高危人群标准
满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：
（一）血压水平为130-139/85-89mmHg
（二）现在吸烟者；
（三）空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L;
（四）血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L;
（五）中心性肥胖：男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm
三、工作内容
（一）建立慢性病高危人群档案。 依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以18 岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压、血糖，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件2）。
（二）主动监测与定期随访。 对血压水平在130-139/85-89mmHg 之间者及空腹血糖水平为6.1 ≤FBG<7.0mmolL，每半年测量血压、血糖一次；中心性肥胖男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm 者，每季度测量体重及腰围一次；血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmoLL 者，每年监测总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。慢性病高危人群半年随访率不低于80%,对失访人群应当记录原因，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
（三）开展危险因素控制、干预及效果评价。 按照慢性病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血清总胆固醇、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动指导、戒烟指导、限酒指导促进血压、血糖管理等适宜的措施，采用相关指标定期进行效果评价。
（四）开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传。 以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广健康生活方式，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动和三减三健专项行动。
（五）各乡镇卫生院、村卫生室在单位内部规划适宜区域，设立健康自助检测点，配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、体脂指数等指标，悬挂统一标示、使用图解、注意事项、检测结果正常参考范围。同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健康的生活方式。启用附件4《xx 检测点自助式健康检测登记表》并由专人负责向主动检测人员结合检测结果对其进行个性化健康指导和危险因素干预，为新纳入管理者建立健康档案及规范基本公共卫生服务管理。
四、工作要求
（一）各级医疗卫生机构18 岁以上首诊病人测血压率达到100%，做好相关登记或填写（见18 岁以上人群首诊测血压工作实施方案及技术要求）。
（二）乡镇卫生院每月10 日前上报慢性病高危人群发现干预报表（附件5）到县疾控中心慢病科。
（三）机关、企事业单位体检筛查出的高危人群，由体检单位填写《贡山县慢性病高危人群汇总登记表》（附件2）,月报表于次月10 日前报县疾控中心慢病科，县疾控中心分配至所在辖区的乡镇卫生院，由乡镇卫生院、村卫生院进行管理。
五、工作职责
（一）县卫生健康局
统筹、协调解决慢性病高危人群的筛查、报告管理工作中存在的问题。
（二）县疾病预防控制中心
组织开展业务培训、督导、考核评价工作，定期开展技术指导，做好质量控制；组织对慢性病高危人群的干预和管理效果进行评估。
（三）各级医疗卫生机构
建立慢性病高危人群管理组织，在开展基本公共卫生服务项目、职工体检、家庭医生签约服务、重点人群主动筛查、日常诊疗服务过程中，积极发现高危人群，并按照相关要求开展工作。
六、督导与评估
县卫生健康局、县疾控中心将定期组织人员对全县范围内开展慢性病高危人群管理工作的单位进行督导评估，对存在的问题督促各单位及时进行整改。
附件：1.贡山县高危人群管理流程图
2.贡山县慢性病高危人群汇总登记表
3.贡山县慢性病高危人群随访记录表
4.贡山县健康指标自助检测结果登记表
5.贡山县慢性病高危人群发现干预报表
6.贡山县慢性病高危人群健康指导内容附件1
高危人群管理工作流程图
人群健康信息收集
患者
一般人群 高危人群
纳入管理
具有任何 1 或 2 项高危因素
具有任何 3 项以上高危因素
基础管理
强化管理
群体随访
个体随访
强化生活方式干预附件2
贡山县慢性病高危人群登记表
危险因素 *附件3
贡山县慢性病高危人群随访记录表
附件4
检测点自助式健康检测登记表附件5
贡山县慢性病高危人群发现干预报表
附件6
慢性病高危人群健康指导内容
一、膳食指导
重点三方面，一、要特别重点关注摄入食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中的总盐量，以每人每日5 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二、鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三、畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪功能比不超标；四、油脂量控制在每人每天25 克，糖的摄入量控制在每人每天50 克，从而阻止正常BMI 人群发展成超重人群。
二、身体活动指导
要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
三、限酒指导
长期过量饮酒是指每日饮白酒≥100ml 且每周饮酒≥4 次，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5 倍，大量饮酒还可减弱降压药的效果。为了预防高血压的发生及并发症的出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制饮酒，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过（白酒＜50ml，葡萄酒＜200ml,啤酒＜500ml）
四、戒烟指导
烟草烟雾至少含有69 种致癌物，吸烟可以导致慢性阻塞性肺病（慢阻肺）、青少年哮喘、多种恶性肿瘤（包括肺癌、口腔癌、鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌等），吸烟及二手烟暴露均严重危害健康，现在吸烟者中将来会有一半因吸烟而提早死亡，吸烟者的平均寿命比不吸烟者缩短至少10 年，对高血压病情严重者，应科学戒烟或避免被动吸烟。
