临沧市卫生健康委员会文件

临卫健发〔 2024 〕 17 号

临沧市卫生健康委员会关于印发临沧市 2024 年

严重精神障碍患者管理与救助救治项目

实施方案的通知

各县、自治县、区卫生健康局，市精神病专科医院：

现将《临沧市 2024 年严重精神障碍患者管理与救助救治项目实施方案》印发你们，请认真贯彻实施。

临沧市卫生健康委员会

2024 年 2 月 23 日

临沧市 2024 年严重精神障碍患者管理

与救助救治项目实施方案

为认真贯彻落实《中华人民共和国精神卫生法》《健康中国行动（ 2019-2030 年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《严重精神障碍管理治疗工作规范（ 2018 年版）》《精神障碍社区康复服务工作规范》《临沧市民政局临沧市财政局临沧市卫生健康委员会临沧市残疾人联合会关于印发临沧市 “ 精康融合行动 ” 方案的通知》文件精神，做好严重精神障碍患者的发现、诊断、治疗、康复、管理、救助等服务，高质量完成 2024 年严重精神障碍患者管理与救治救助任务，减轻严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件发生，保障患者合法权益，维护公众身心健康，推进精神卫生事业可持续发展，结合我市实际，特制订本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，落实习近平总书记 “ 关心关爱精神障碍人员 ” 的重要指示精神，提高精神障碍社区服务质量和水平，为精神障碍患者提供更加公平可及、系统连续的基本服务，以促进患者回归和融入社会、减轻精神障碍患者、家庭及社会负担为目标，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感，努力为全面建设社会主义现代化国家营造安全、平稳、健康、有序的社会环境。

二、工作目标

（一）坚持政府主导、部门参与的联防联控机制，持续提升“ 市 - 县 - 乡 - 村 ” 四级严重精神障碍防治网络体系能力建设。开展业务培训，县、乡工作人员每年培训 1 次，专科医护人员年度培训2 次。

（二）提高严重精神障碍患者筛查发现、诊断、建档、管理、治疗、康复及复诊评估比率；降低严重精神障碍患者危险行为发生率、复发率、致残率；提高患者健康水平和生活质量。

1. 参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《严重精神障碍管理治疗工作规范（ 2018 年版）》的要求，系统开展严重精神障碍患者线索调查、疑似患者筛查诊断、建档、随访管理、治疗、在册患者病情评估、健康教育、心理支持、康复训练等工作，并将确诊患者全部纳入管理。年内将完成疑似患者病情筛查诊断 35601 人次，随访管理和评估在册患者 14888 人，年度体检在册患者 12803 人。

2. 年患病报告率 ≧ 6.66‰ ；管理率 100% ；规范管理率≧ 95% ；服药率 ≧ 88% ；规范服药率 ≧ 85% ；精神分裂症服药率≧ 85% ；精神分裂症规律服药率 ≧ 85% ；稳定率 ≧ 85%; 面访率≧ 96% ；体检率 ≧ 86% ；复诊率 ≧ 90% ；康复训练率 ≧ 90% ；社会功能好转率 ≧ 60% ；健康教育覆盖率 ≧ 90% ，知晓率 60 ≧ % ；心理支持覆盖率 ≧ 90% ，心理健康知晓率 ≧ 53% ；疗效评估率≧ 99% 。

（三）增强各级公共卫生服务机构及相关人员的应急处置能力，有效降低患者对社会、他人及自身安全的危害，完善特殊人群管控，促进公共安全。

（四）加大宣传，提高大众对精神障碍的识别能力和就医意识，普及 “ 精神障碍可防可治 ” 的知识与理念，营造接纳、理解和关爱精神障碍患者的社会氛围。宣传方式包括：微信、微博、手机客户端、社会宣讲、材料发放、宣传专栏、电子滚动屏。每乡镇每季度宣传 1 次，社区群众宣传覆盖率达 60% 以上。

（五）加强患者社会功能康复训练工作。提高患者自我管理、自我照料、社会功能等能力。在册住院患者康复训练覆盖率达90% 。社区居家患者康复训练率达 90% ，患者社会功能好转率达 60% 。

（六）加强患者（家属）心理辅导。帮助患者识别和控制自卑、焦虑、恐惧、行为矫正等，培育患者（家属）自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。

（七）加强对患者档案的管理和利用。档案规范管理率达95% 以上。

三、项目实施单位

项目实施统筹单位：市卫生健康委员会。

项目实施主体单位：市精神病专科医院。

项目实施协调单位：各县（区）卫生健康局。

项目实施协助与参与单位：各乡镇卫生院、村卫生室。

四、工作方式

（一）为强化 “ 市 - 县 - 乡 - 村 ” 四级严重精神障碍防治网络体系，结合临沧实际，全市严重精神障碍管理治疗服务项目继续采取双向购买服务方式完成。即： 8 县（区）向市精神病专科医院打包购买服务，市精神病专科医院再向各县（区）乡村两级医疗卫生机构按服务能力购买部分基础管理服务。

（二）以 “ 市 - 县 - 乡 - 村 ” 四级服务网络加 “ 家庭 - 患者 ” 主动参与的六位一体管理模式，提升患者管理治疗质量和效率。强化政府部门、精神卫生项目办、精神卫生综合管理小组和关爱帮扶小组的能力。

五、工作内容

重点落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《严重精神障碍管理治疗工作规范（ 2018 年版）》《精神障碍诊疗规范（ 2020 年版）》确定的严重精神障碍患者的管理治疗工作。

（一）加强严重精神障碍患者管理治疗防治网络体系能力建设。

1. 市级精神卫生机构能力建设。采取引进高层次人才和 “ 请进来、送出去 ” 的方式，邀请省级专家到院查房带教、院内授课、派出进修学习等方式提升服务能力。

2. 县级精神卫生项目办及精神科门诊能力建设。采取以县为单位集中培训 1 次 / 年，提升线索发现、诊断、治疗、应急处置等业务能力。

3. 乡（镇）精神卫生综合管理小组和村（社区）关爱帮扶小组服务能力建设。采取以乡（镇）为单位集中培训 1 次 / 年，提升线索判断、精神症状识别、疾病复发识别、药物副反应识别、家庭照料、个案管理、转诊通道、紧急处置措施等日常管控能力。

（二）认真落实日常管理治疗工作。

1. 发现与登记报告。各级医疗卫生人员或经培训的调查员参考《精神行为异常识别清单》，对医疗机构就诊的疑似人员筛查或深入社区、农村开展疑似严重精神障碍患者筛查，对于符合清单内容一项或多项的，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》并及时上报；门诊诊断的严重精神障碍患者，当日填写《严重精神障碍患者报告卡》，录入 “ 云南省严重精神障碍信息管理系统 ” 。住院诊断的严重精神障碍患者，当日填写《严重精神障碍患者报告卡》，录入 “ 云南省严重精神障碍信息管理系统 ” ；出院当日填写《严重精神障碍患者出院信息单》，录入 “ 云南省严重精神障碍信息管理系统 ” 。

2. 诊断。根据线索收集上报情况，及时组织市级精神卫生小分队开展诊断评估，并将诊断结果告知（通报）相关部门及人员（患者家属、基层精神卫生综合管理小组、关爱帮扶小组、卫生健康、公安、民政、残联等）。

3. 建档。确诊患者需征求患者本人和（或）监护人意见并签署《参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》后，采集信息建档，录入《云南省严重精神障碍信息系统》。

4. 随访管理。对已纳入管理的严重精神障碍患者实施定期随访管理。一是每年至少 4 次随访，其中， 2 次面对面随访，随访内容包括：危险性评估、精神症状、服药情况、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件等。随访结束后及时填写《严重精神障碍患者随访服务记录表》，于 10 个工作日内录入信息系统。二是实施分类管理。即：病情稳定的患者实行 3 个月随访；病情基本稳定的患者，查找原因对症处置， 2 周后随访，若情况趋于稳定，实行 3 个月随访，若未达到稳定者，应请上级医师技术指导， 1 个月时随访。若处理无效则建议转诊住院治疗，2 周内随访转诊情况；病情不稳定的患者对症处理后立即转诊住院治疗，对未住院患者，实行 2 周随访 1 次。

5. 疗效评估。每年 1 次精神病专科医师病情评估，评估结束后填写《云南省社区管理严重精神障碍患者病情 / 疗效评估记录表》，并录入信息系统。

6. 健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年至少进行 1 次健康检查。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

7. 治疗。

（ 1 ）疾病首诊（复诊）：包括精神检查、精神科量表测查、危险性评估、社会功能评估、躯体疾病检查、治疗、检验检测。

（ 2 ）治疗方案确定：一是根据患者病情确定治疗方式（ ① .住院或特慢病门诊居家治疗； ② . 维持原治疗方案； ③ . 调整治疗方案）。二是治疗方案以药物治疗、精神科治疗、康复（精神障碍作业疗法）、心理治疗（行为矫正治疗、认知治疗、行为观察与治疗）等多元化联合治疗为主。三是居家康复指导、家庭看护指导。

（ 3 ）复诊治疗频次：常规每月 1 次，在确保安全下可根据病情需要增减频次。

（ 4 ）治疗费用：由医疗保险机构报销，报销不足部分由民政或家属承担。城乡居民医疗保险患者享受特殊病门诊医疗的复诊治疗费用，经医疗保险报销后剩余部分实行全免费，不得向患者家属收取。

（ 5 ）药品管理：市级精神卫生小分队须加强药品管理，不得遗失、销毁、自购、出售、截留、挪作他用，发放药品时按照处方调剂，并根据医院要求定期盘点。

8. 应急处置。对需要应急处置的患者进行应急处置。

（ 1 ）经危险性评估 3-5 级肇事肇祸患者应急处置。在市级精神卫生小分队指导下，由当地关爱帮扶小组成员（村委会、民警、村医）协助家属紧急送住精神专科医院。

（ 2 ）自伤、自杀、药物中毒或不良反应患者的应急处置。原则上就近救治，村医（家属）在专科医生指导下护送到乡镇卫生院或县级综合医院进行处置，再根据患者病情及伤情决定是否转诊上级医院。

（ 3 ）对需要应急处置的患者进行应急处置，应急处置所产生的费用由患者家庭自行承担（救护车使用费、出诊费）。对家庭贫困、五保户、建档立卡和三无人员等经家属、监护人或当地村委会向当地民政部门提出申请，由当地民政部门解决。

9. 转诊。根据在管患者病情评估和危险性评估的情况对患者进行动态的居家与住院双向转诊管理治疗。

10. 个案管理。对在管的特殊患者（病情基本稳定、新出院、慢性衰退）实行个案管理。由精神科医师、基层精神卫生综合管理小组（关爱帮扶小组）制定个案计划、落实个案管理。

（三）落实医疗救助。

根据市卫生健康委、市公安局、市民政局等 9 部门印发的《进一步加强严重精神障碍患者救治救助和管理治疗服务工作方案》精神，开展医疗（门诊或住院）救助工作，并完成相应工作指标。

（四）加强信息互通，增强联合管控效率。

在册严重精神障碍患者信息每季度与政法、公安、卫生健康、精神卫生综合管理小组、关爱帮扶小组等进行信息互通。

（五）督导与考核。

1. 临沧市精神卫生项目办负责组建项目技术专家组，对市精神病专科医院和各县（区）卫生健康局落实项目情况进行定期督导（每半年 1 次）与考核（每年 1 次）；同步加强对县级综合医院精神科门诊业务指导（考核）、对基层精神卫生综合管理小组和关爱帮扶小组业务指导（考核）。

2. 县（区）精神卫生项目办负责对乡镇卫生院（室）落实基础管理工作情况进行督促检查。

3. 接受国家、省、市卫生健康部门组织的工作督导及考核。

（六）完善工作资料管理。

开展工作应有痕迹记录，记录一律使用碳素笔书写，书写字迹应清晰准确、医学术语规范、内容客观真实、按要求完成相关记录。提倡信息化办公。

1. 疑似严重精神障碍患者筛查：发现线索病例要根据《精神行为异常识别清单》填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

2. 诊断：根据诊断结果填写《精神行为异常线索调查复核登记表》、疾病诊断证明及相关检查报告。

3. 建档：包括居民健康档案、严重精神障碍患者个人信息补充表、参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书、严重精神障碍患者报告卡、疾病诊断证明书。

4. 随访：填写严重精神障碍患者随访服务记录表。

5. 专科医师病情评估：包括《云南省社区管理严重精神障碍患者病情 / 疗效评估记录表》及相关检查报告。

6. 治疗：包括处方、门诊病历、相关检查检验报告单、治疗记录单、收据、医疗保险报账资料。

7. 应急处置：包括严重精神障碍应急处置知情同意书、严神障碍应急处置记录单肇事肇祸案（事）件调查表、转诊单。

8. 年度体检：包括健康体检表及相应的检查检验报告单。

9. 报表：定期收集相关信息，按时限要求上报月、季、年度报表。

六、实施步骤和方法

（一）部署阶段（ 2024 年 1 月）。

1. 根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《严重精神障碍管理治疗工作规范（ 2018 年版）》、《精神障碍诊疗规范（ 2020 年版）》、《关于印发严重精神障碍患者基层服药工作方案的通知》，结合临沧实际制定全市严重精神障碍患者管理与救助救治项目实施方案。

2. 提升队伍服务能力。举办培训班，落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、 《严重精神障碍管理治疗工作规范（ 2018年版）》、《精神障碍诊疗规范（ 2020 年版）》等培训。

（二）实施阶段（ 2024 年 1 月 -12 月） 。全面开展严重精神障碍患者管理与救助救治项目相关业务工作。

（三）考评阶段（ 2024 年 12 月）。 组织进行全面考评，并认真总结严重精神障碍患者管理治疗项目工作开展情况。

七、项目经费的管理和使用

（一）项目经费严格执行财政部、卫生部印发的《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》、《云南省卫生厅云南省财政厅关于印发云南省加强基本公共卫生服务项目管理指导意见（试行）的通知》《云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省医疗保障局关于印发基本公共卫生服务等 5 项补助资金管理办法实施细则的通知》（云财社（ 2020 ） 316 号），对基本公共卫生服务补助资金实行专项管理、专款专用，不得用于基础设施建设等其他支出。当年核定的经费金额，若有结余留作次年使用，若超支由项目单位用业务收入补足。

（二）项目资金来源。

从下达各县（区）的基本公共卫生项目资金中列支直接拨付到市精神病专科医院使用。

（三）任务与资金测算。

1. 补助资金测算标准。线索诊断：按每筛查诊断 1 人次 150元；病情疗效评估：按每年度每人元次 100 元；随访管理每年度每人次 100 元；年度体检：每人次 78 元。

2. 任务数量测算。为确保在册率维持 2023 年的 6.66‰ 水平，故 2024 年线索诊断任务：参照全国精神疾病现患率 17.5% 、重性精神疾病患病率 1% ，参照 2022 年常住人口数 224 万估算，全市应有精神疾病患者 39.2 万人、严重精神障碍患者 2.4 万人；现今累计确诊在册严重精神障碍患者 14888 人，仍有相当数量患者未能纳入管理救治范围，故预计抽取全人群的 1.75% 作为筛查诊断对象。即：（ 2240000-14888 ） ×1.6%=35601 人。

随访管理任务： 14888 名在册患者 100% 随访。

疗效评估任务： 14888 名在册患者 99% 评估。

体检： 14888 名在册患者的 86% 开展年度体检。

3. 按以上标准测算完成本年度项目任务需补助资金 9301584元（详见附表），如因省级任务指标调整，诊断、管理和救助救治任务数以省级任务指标为准。

（四）项目资金拨付方式。

采取预拨方式直接拨付给项目实施主体单位。

（五）县（区）基础管理工作经费测算。

一是村医劳务费，每例每年支付 120 元（管理不足 12 个月的按每月支付 10 元计算）；二是县（区）卫生健康局管理费，按照在册患者每年每例 30 元支付，主要用于项目组织管理、人员培训等。三是乡镇卫生院管理费，按照在册患者每年每例 30元支付，主要用于项目管理、人员培训等。四是健康体检（血常规含血细胞分析每例支付 28 元、静脉血糖每例支付 8 元、转氨酶每例支付 10 元、心电图每例支付 20 元）。一、二、三项经费由项目实施主体单位用医院医疗业务收入支出，体检按照体检单位收费标准支付。

（六）项目资金拨付方式 。采取年初预拨，年底考核结算方式拨付给项目单位。

八、加强绩效考核

加强严重精神障碍患者管理与救助救治项目的绩效考核与结果应用工作。项目资金必须与完成工作数量与质量情况紧密挂钩，以保障推动项目工作的积极性，推进项目工作得到高效和全面的落实。

九、组织领导

（一）为确保全市严重精神障碍患者管理与救治救助项目的顺利实施，特组织成立专项工作领导小组。

组 长：杨丙申 市卫生健康委主任

副组长：王 忠 市卫生健康委副主任

成 员：杨 琳 市卫生健康委疾病防控与卫生应急科科长

杨建琨 市卫生健康委基层卫生与药政管理科科长

司晓明 市卫生健康委规划财务与信息建设科科长

刘红兵 市精神病专科医院院长

王有光 临翔区卫生健康局局长

龚国亮 云县卫生健康局局长

雷树春 凤庆县卫生健康局局长

杨雅筑 永德县卫生健康局局长

刘新萍 镇康县卫生健康局局长

廖方清 耿马自治县卫生健康局局长

贺富兰 沧源自治县卫生健康局局长

陈 刚 双江自治县卫生健康局局长

领导小组下设办公室在市卫生健康委疾病防控与卫生应急科，由杨琳同志担任办公室主任，主要负责项目实施方案制定并具体组织实施，定期开展项目实施效果评价分析；协调解决项目实施中存在的困难和问题。

（二）为确保严重精神障碍患者管理与救治救助项目实施质量，特成立严重精神障碍患者管理治疗技术专家组。

组 长：刘红兵 市精神病专科医院院长

副组长：吴家兵 市精神病专科医院副院长

王天兰 市精神病专科医院副院长

杨光娅 市精神病专科医院副院长

成 员：尤忠红 市精神病专科医院质控办主任

李玉琼 市精神病专科医院护理部主任

王自清 市精神病专科医院护理部副主任

彭江萍 市精神病专科医院公共卫生科科长

俸云燕 市精神病专科医院社会发展科科长

冷永丽 市精神病专科医院成人康复科科长

罗建珍 市精神病专科医院老年精神科主任

郑长美 市精神病专科医院老年精神科护士长

谢荣强 市精神病专科医院普通精神障碍科护士长

邵桃关 市精神病专科医院普通精神障碍科主任

张红芳 市精神病专科医院女性精神病科主任

潘永玲 市精神病专科医院女性精神病科护士长

徐艳波 市精神病专科医院中西医结合科主任

杨 钦 市精神病专科医院中西医结合科护士长

杨 娟 市精神病专科医院物质依赖科主任

何 然 市精神病专科医院和物质依赖科护士长

马成艳 市精神病专科医院临床心理及儿少科主任

杨 莉 市精神病专科医院临床心理及儿少科护士长

李正开 市精神病专科医院急诊精神科主任

赵 岑 市精神病专科医院急诊精神科护士长

杨众凯 市精神病专科医院严重精神障碍科主任

吴丽艳 精神病专科医院严重精神障碍科护士长

技术专家组下设办公室在市精神卫生项目办公室，由王天兰同志任办公室主任。具体负责对项目具体实施过程的督促检查、培训指导、定期考核等；负责对项目工作中存在的问题进行研究分析，提出整改措施并督促落实；组织对疑难病例进行会诊和协调好应急处置等工作。

（三）为确保项目任务明确、分工具体，按“划片包干、分县负责”原则，成立严重精神障碍患者管理与救助救治项目服务小分队和基础管理组。

1. 县（区）服务小分队组成。

（ 1 ）临翔区

技术指导科室：二病区（责任人：谢荣强）

服务小分队队长：董有丽

队员：杨怡歆、胡广迪、董浩

（ 2 ）凤庆县

技术指导科室：四病区、九病区（责任人：徐艳波、钟平芳）

服务小分队队长：鲁曹培

副组长：段绍瑞

队员：段琪、杨天梅、张娟、吴玉彬

（ 3 ）云县

技术指导科室：五病区（责任人：杨娟）

服务小分队队长：吴贵远

副队长：俸星玉

队员：李先兰、李新星、张智丽、张小涛

（ 4 ）永德县

技术指导科室：八病区（责任人：杨众剀）

服务小分队队长：李荣楠

队员：何斌、林元斌、罗小烨

（ 5 ）镇康县

技术指导科室：三病区（责任人：张红芳）

服务小分队队长：李修存

队员：杨文丽、杨晓楠

（ 6 ）双江县

技术指导科室：一病区（责任人：罗建珍）

服务小分队队长：队长：李恩校

队员：李茂鑫、杨丕奇

（ 7 ）耿马县

技术指导科室：七病区（责任人：李正开）

服务小分队队长：队长：杨杰

队员：陶鹏文、杨学汉、吴泓狮

（ 8 ）沧源县

技术指导科室：六病区（责任人：马成艳）

服务小分队队长：陈建平

队员：李素娟、戴全

职责：具体落实责任辖区内严重精神障碍患者的筛查、诊断、评估、随访管理、治疗、康复等工作；动态更新辖区内严重精神障碍患者居民健康档案；具体负责辖区严重精神障碍患者危险行为的应急处置；对辖区基层卫生人员、精神卫生综合管理小组（关爱帮扶小组）成员开展业务培训和技术指导；在责任辖区组织开展项目政策和精神卫生知识宣传，开展专项健康教育和家庭看护能力指导等工作。

2. 基础管理组。

由各县（区）卫生健康局统筹整合辖区内基层医疗卫生资源组建。具体负责严重精神障碍患者的线索调查排查、登记报告，组织协调疑似患者诊断和在册患者随访管理（通知复诊治疗、治疗依从性跟踪、疾病观察、患者行踪管控、康复训练、监护人履行监护责任督促，组织实验室体检、心电图检查）和突发不良事件的处置。

附件：临沧市 2024 年严重精神障碍患者管理与救助救治

项目任务经费核算表

附件：

2024 年严重精神障碍患者管理与救助救治项目经费测算表