宾川县人民政府办公室

宾政办通〔 2022 〕 51 号宾川县人民政府办公室 关于印发 宾川县困难人员医疗救助“一事一议” 实施办法（试行） 的通知各乡镇人民政府，县直各办、局：

《宾川县困难人员医疗救助“一事一议”实施办法（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

2 日

（此件公开发布）

宾川县困难人员医疗救助“一事一议” 实施办法（试行）

为深入贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔 2022 〕 40 号）、《大理白族自治州人民政府办公室关于贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（大政办通〔 2022 〕 48 号）、《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》（大政办通〔 2021 〕 80 号）及《大理州关于贯彻落实云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（大医保通〔 2022 〕 2 号）》等文件精神，进一步加强医疗救助与基本医疗保险制度的有效衔接，增强医疗救助托底保障功能，切实减轻困难人员医疗费用负担，结合我县实际，特制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届历次全会及党的二十大精神。牢固树立以人民为中心的理念，尽力而为、量力而行，切实保障困难人员基本医疗权益，进一步完善城乡医疗救助制度，加强统筹衔接，强化规范管理，健全工作机制，最大限度减轻困难人员医疗费用负担，提高资金使用效率，增强医疗救助托底保障功能。

二、基本原则

坚持以人为本，救急救难；坚持政策透明，公平公正；坚持实事求是，适度保障；坚持有效统筹救助资源，加强部门制度衔接；坚持政府救助、社会互助、家庭自救相结合。

三、医疗救助“一事一议”内容

医疗救助“一事一议”事项分为一次医疗救助和二次医疗救助，救助对象及其认定情况如下：

医疗救助“一事一议”实行属地管理。救助对象为已参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）且在定点医疗机构就医的由宾川县认定为特殊群体的困难人员。具体为以下几类人员：

特困人员。 最低生活保障对象 ( 以下简称低保对象 ) 、返贫致贫人口。 低保边缘家庭成员 ( 以下简称低保边缘对象 ) 、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工。 因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者 ( 以下简称因病致贫重病患者 ) 、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员（如丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和三级智力及精神残疾等）。

因病致贫重病患者的认定及条件。同时满足以下条件的，由申请人所在村（居）委会、乡镇、县民政局等相关部门（单位）进行认定后按政策享受相应待遇：

1. 在我县参加职工医保或居民医保的。

2. 在提出申请前 90 天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年度全省居民人均可支配收入 80%（含）以上的（ 2021 年度全省居民人均可支配收入为 25666 元）。

3. 家庭人均收入低于宾川县城市低保保障标准 4 倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入 2 倍（含）的（ 2022 年宾川县城市低保保障标准为 660元 / 月）。

（一）一次医疗救助

1. 支付范围。具体支付范围为：救助对象自 2022 年 7 月 1日起的住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家谈判药品门诊保障等在医保目录内发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，未享受过医疗救助政策的个人自付部分，并统筹商业保险、各部门实施的各种救助情况再予以救助。除复诊和急诊抢救外，普通门诊不再纳入救助范围，未按照规范转诊所发生的医疗费用原则上不再纳入医疗救助支付范围。

深度困难职工和相对困难职工由工会职工医疗互助先行救助后再按政策落实医疗救助“一事一议”。

2. 起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，由省级确定医疗救助起付标准。其中：对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数 10% 确定 ( 根据省级确定 2022 年为 2300 元、 2023 年为 2500 元 ) ，四类人员按照基数 25% 确定 ( 根据省级确定 2022 年为 5800 元、 2023 年为 6400 元 ) ，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。以后年度以省级动态调整为准，不再另行通知。

3. 支付比例及限额。对一类人员保持现行救助支付比例稳定，二类人员救助支付比例为 70% ，三类人员救助支付比例为60% ，四类人员救助支付比例为 50% 。救助限额原则上不低于大理州上一年度城乡居民人均可支配收入。不再按照救助人员类别区分年度救助限额。不再区分特殊门诊医疗救助年度支付限额、普通住院医疗救助年度支付限额、重特大疾病医疗救助年度支付限额，救助限额为 3 万元。当大理州上一年度城乡居民人均可支配收入超过 3 万元以上时，年度救助限额适时调整为大理州上一年度城乡居民人均可支配收入，不再另行通知。

（二）二次医疗救助

1. 起付标准和支付范围。救助对象经“一次医疗救助”后根据情况可再进行“二次医疗救助”，起付标准 2022 年为 7000 元（宾川县防止返贫致贫监测线），以后根据我县返贫致贫监测线依次调整，不再另行发文。支付范围和“一次医疗救助”一致。

2. 支付比例及限额。救助支付比例为 70% ，年度救助限额为7 万元，二次医疗救助的费用为自 2022 年 7 月 1 日以来发生的医疗费用。二次医疗救助需综合商业保险救助情况、县级各部门其他救助情况和医保中心零星报销情况综合考虑，避免保障过度。二次医疗救助标准将根据医疗救助基金运行情况进行调整，调整时另行通知。

四、办理程序

（一）个人申请。 由救助对象本人或委托代理人提出申请，填写《宾川县困难人员医疗救助“一事一议”申请审批表》（附件 1 ），并如实提供年度内发票、结算清单、患者本人社会保障卡复印件等资料。审批时段：每季度审批一次；自然年度内发生的医疗费用申报截止时间为次年 6 月 30 日。

（二）调查核实。 申请人所在单位、村（居）委会、乡镇人民政府对申请人申请事项和家庭收支情况及时开展调查核实，并在《宾川县困难人员医疗救助“一事一议”申请审批表》（附件1 ）上签批核查意见。

（三）审核认定。 乡镇人民政府调查核实后，根据申请人身份类别，将《宾川县困难人员医疗救助“一事一议”申请审批表》（附件 1 ）报相关职能部门进行审核认定，并签批审核意见。

（四）实施救助。 由各乡镇人民政府将各部门审定后的《宾川县困难人员医疗救助“一事一议”申请审批表》报县医疗保险服务中心进行审核。经宾川县医疗保障局集体讨论研究后，确定拟救助对象，并在县政府门户网站进行 5 个工作日的公示，公示期满无异议后，由县医疗保险服务中心按季度拨付救助资金。

五、资金保障

医疗救助“一事一议”资金从医疗救助专项资金中列支。

六、工作要求

（一）县医保局 负责对全县医疗救助“一事一议”工作进行管理和指导；县医疗保险服务中心负责对申请人参保情况、医疗费用等信息进行审核，开展全县医疗救助“一事一议”经办服务。

（二）县财政局 负责对县财政预算安排的医疗救助资金及时进行筹集、划拨财政资金；负责将上级安排下拨的医疗救助资金及时拨付到医疗救助资金财政专户，保障医疗救助资金及时到账，并对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查。

（三）县乡村振兴局 负责提供对返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口进行审核认定；负责对已接受过宾川县防止返贫致贫责任保险理赔的救助对象进行审核。

（四）县民政局 负责对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象、低保边缘对象、因病致贫患者身份进行认定；负责对申请人及其家庭成员享受民政救助情况进行审核。

（五）县残联 负责对丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和三级智力及精神残疾人身份进行认定；负责对申请人及其家庭成员享受部门相关救助情况进行审核。

（六）县总工会 负责对全县深度困难职工和相对困难职工家庭基本情况和收入情况进行核查和认定；负责对申请人及其家庭成员享受部门相关救助情况进行审核。

（七）县卫生健康局 负责对医疗机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，为救助对象提供便捷的就医服务。

（八）各乡镇人民政府 负责对县医疗保障局每月发布的动态预警信息进行跟踪监测；负责对辖区内申请救助对象提供的家庭成员信息、家庭收入情况等信息进行调查核实；负责对申请救助对象提供上报的材料进行初审；负责对符合救助条件的救助对象情况在一定范围内进行公示。

本方案自印发之日起执行，如与上级相关部门医疗救助政策规定不符，按上级政策规定执行。

附件： 1. 宾川县困难人员医疗救助“一事一议”申请审批表