大理白族自治州人民政府办公室

关于印发大理州 DRG 支付方式改革三年

行动计划实施方案的通知各县、市人民政府，州医保局、州财政局、州卫生健康委：

现将《大理州 DRG 支付方式改革三年行动计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

大理州DRG 支付方式改革三年行动计划

实施方案

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实国家医保局《 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（医保发〔 2021 〕 48 号）、《云南省推进医保支付方式改革实施方案》（云医保〔 2021 〕 87 号）、《云南省医疗保障局办公室关于印发 DRG 、DIP 支付方式改革三年行动计划分工方案的通知》（云医保办〔 2022 〕 28 号）等文件精神，加快推进支付方式改革全覆盖，制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，在全州全面推进 DRG 付费方式改革工作，推动医保高质量发展。从 2022 年 11 月，全面开展 DRG 付费试点工作，并不断巩固改革成果；到 2024 年， DRG 支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、基金全覆盖，建立起更加管用高效的医保支付机制。

二、主要工作

按照 “ 一年启动、两年扩面、三年深化 ” 的思路，抓好四个方面的具体改革任务：

（一）实现四个全面覆盖

1. 县市全覆盖。 2022 年全州各县市启动 DRG 改革，实现 DRG支付方式统筹地区县市全覆盖。

2. 医疗机构全覆盖。从 2022 年起，每年进度分别不低于40% 、 30% 、 30% ，鼓励县市结合实际，提前实现开展住院服务的医疗机构全覆盖。

3. 病种全覆盖。从 2022 年起，每年进度分别不低于 70% 、80% 、 90% ，鼓励实现 DRG 付费医疗机构病种全覆盖。

4. 医保基金全覆盖。从 2022 年起，每年进度分别不低于30% 、 50% 、 70% ，鼓励实现 DRG 付费医保基金支出全覆盖。

（二）建立完善四个制度机制

1 ．核心要素管理与调整机制。依托省级 DRG 信息化建设平台，以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动态调整机制。立足省级统一的分组器与疾病分组，不断细化本地化的病种分组，动态调整和优化；在保持总权重不变的前提下，及时加强病种权重协商谈判，更加贴近临床实际，以体现公平公正；科学合理测算并设置医疗机构年度费率，体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗工作。

2 ．绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构都要抓好 DRG 付费日常监测和数据分析，优化工作流程，建立全流程管用高效的监测评价体系。州级医保经办机构还要建立 DRG 付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与质量保证金返还相挂钩，以加强激励约束。

3 ．多方参与的评价与争议处理机制。医保经办机构要结合实际建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强技术指导专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4 ．相关改革的协同推进机制。医保行政部门要完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在 DRG 政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体 “ 打包 ” 付费；探索中医药医保支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品 “ 双通道 ” 管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支付审核、稽核及专项检查管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强三项基础建设

1 ．专业能力建设。调整完善州级医保支付方改革 DRG 专家库，组织开展业务培训，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。各县市要进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。州医保局每年组织 DRG 付费培训班，为各县市培养业务骨干；县市要列出专项计划，组织专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。

2 ．信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台，按照省级统一要求和统一开发的 DRG 信息系统，为各县市提供接口服务、基础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。

3 ．标准规范建设。州医疗保障服务中心要按照国家和省医保中心统一要求，制定和完善我州 DRG 付费改革经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确 DRG 付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在 DRG 付费中发生的违约行为提出具体处理办法。

（四）推进医疗机构协同改革

1 ．加强编码管理。全面推进国家 15 项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2 ．抓好信息传输。各级医保部门要指导、督促辖区内医疗机构对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实 DRG 付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3 ．加强病案质控。各级医保部门要加强与卫生健康部门的沟通协作，通过多种形式的宣传和培训，引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4 ．推动医院内部运营管理机制转变。以二级以上综合医院为引领，充分发挥 DRG 支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强对医疗机构的宣传传导，推动医疗机构转变内部运营管理机制，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效，有效形成医保牵头、部门协作、医院主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。

三、改革进程

围绕三年改革目标，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。

（一）筹划部署阶段（ 2022 年 10 月）。 制定三年行动计划实施方案展开的时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。 2022年 10 月底前，召开全州支付方式改革三年行动计划启动大会，制定改革实施方案，明确推进路径、时限要求、目标标准等，并报省医保局备案。

（二）实质推进阶段（ 2022 年 11 月 —2023 年 12 月）。 2022年 11 月 -12 月，州、县医保局要及时向党委、政府请示报告，加强与卫生健康、财政等部门和医疗机构的改革协同，按照改革方案开展数据采集治理、细化本地分组、调整病组权重、测算医院费率、加快信息系统建设，加强人员培训、制定配套政策等工作，逐步建立 DRG 付费体系。从 2023 年 1 月起，正式开展 DRG 付费工作，并按季度调度各县市改革推进情况，每年底通报全州进展情况。州医保经办机构要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导。 2023 年 12 月底前，州级将进行改革中期评估，总结经验做法，查找问题不足，加快推进改革进程。

（三）细化完善阶段（ 2024 年 1 月 —2024 年 12 月）。 对标四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同改革等任务要求，制定深化完善计划，针对性解决存在的问题不足，提升改革的质量水平，全面完成改革任务。 2024 年底前，州医保局将围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病种覆盖率 90% 以上、付费基金占县市住院基金比例 70% 以上等指标，围绕改革的层次效益，召开全州 DRG改革总结大会。

（四）长效运行阶段（2025 年1 月起）。 突出加强精细化管理、促进高质量发展，结合 DRG 付费运行监测和考核评估情况，持续优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不断提升改革落地的质量效果，不断提升医保基金使用效益。

四、工作要求

DRG 付费是一种全新的医保付费方式，专业性强，需要形成改革合力，需要广大医务人员直至全社会的理解和支持。

（一）统一认识，强化领导。 成立以州政府分管领导为组长、州医保局、州财政局、州卫生健康委分管领导为成员的大理州 DRG 支付方式改革三年行动计划领导小组（名单附后），县市要相应成立改革三年行动领导小组，全面加强对改革工作的组织领导。要调动医保系统和医疗机构力量，细化明确工作职责，尤其是政策制定与经办管理之间，既要明确工作边界、又要紧密协调配合。医保局主要领导要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实；分管领导要靠前指挥，亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作；局内设机构之间要明确任务、职责和分工，切实形成改革合力，确保改革工作高标准按计划落实落地。

（二）注重培训，加强指导。 各县市医保局、医保经办机构、医疗机构分管领导和业务工作牵头部门，要深入研究 DRG内在机理、推进步骤、标准要求，真正做改革工作的明白人、牵头人，防止和避免对购买服务的过度依赖。领导小组办公室要全面加强工作牵引和督导，确保改革既符合国家标准规范，又能够稳妥落地见效。州医保局将适时邀请国家、省州级专家参与培训，为推开改革提供专业指导。

（三）宣传引导，营造氛围。 支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松工作环境。要加强效果评估，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展，充分展现改革惠及人民群众、引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的工作成效，争取社会各方的理解和支持。

（四）典型引路，全面推进。 确定大理州人民医院为 DRG付费改革示范医院，州人民医院要成立工作专班，调整充实改革队伍，从政策宣传、业务培训、病案填报、经办服务规程、信息系统改造等方面入手，为全州改革持续健康推进积累经验，打造榜样，起到引领示范作用。

附件： 1. 大理州 DRG 支付方式改革三年行动计划领导小组

名单

2. 大理州第一批纳入 DRG 支付方式改革三年行动计

划医疗机构名单附件 1

大理州DRG 支付方式改革三年行动计划

领导小组名单

为确保我州 DRG 支付方式改革扩面工作有序推进，进一步建立健全工作沟通协调、调度部署和指导监督等工作机制，及时掌握、解决工作中的问题和困难，决定成立大理州 DRG 支付方式改革三年行动计划领导小组。

一、领导小组成员

组 长：杨泽亮 州人民政府副州长

副组长：曾星明 州人民政府办公室副主任

杨春丽 州医保局党组书记、局长

成 员：张能勇 州医保局党组成员、副局长

李耀红 州财政局党组成员、副局长

李宏军 州卫生健康委党组成员、副主任

领导小组办公室设在州医保局，由张能勇同志兼任办公室主任，成员从医保、财政、卫生健康和示范医院抽调。主要负责改革整体工作的谋划部署、总体推进、调度督导等，适时组织召开领导小组会议，推动全州改革进程按计划落实到位。

二、明确责任分工

（一）医保部门： 强化与上级部门的沟通衔接和主动汇报，及时跟进国家、省级分组方案和政策变动，做好配套政策调整；指导医疗机构做好 DRG 模拟运行和实际付费工作；做好 DRG 付费运行分析，持续完善我州 DRG 付费管理体系。

（二）卫健部门： 进一步强化我州医疗机构病案工作队伍建设，提升工作队伍业务能力水平；督促指导医疗机构做好院内信息系统建设，提高上传数据质量；规范医疗机构日常诊疗行为，将 DRG 支付方式改革扩面工作纳入公立医院院长年度考核。

（三）财政部门： 加强 DRG 付费信息系统建设的经费保障，协助做好基金的拨付等工作。

（四）医疗机构： 建立健全院内管理体系，完善工作机制，转变管理思路，确保 DRG 付费改革落实落地；规范自身诊疗行为，严防过度医疗和医疗不足；加强病案管理队伍建设，提高病案首页和结算清单填写质量；加强院内信息系统建设，积极配合医保部门做好数据接口对接工作，确保数据上传的时效性和准确性。

三、工作要求

（一）提高政治站位，统一思想认识。 各县（市）、州直有关单位要围绕改革任务和要求，强化责任担当，充分认识医保支付方式改革的必要性和紧迫性，细化明确工作职责，既要明确工作边界、又要紧密协调配合。

（二）加强宣传引导，营造良好环境。 各县（市）、州直有关单位要持续加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好工作环境。要加强效果评估，用事实讲道理，用数据讲成果，积极宣传支付方式改革的进展和成效，争取社会各方的理解和支持，为改革工作营造良好的舆论氛围。

附件 2

大理州第一批纳入DRG 支付方式改革

三年行动计划医疗机构名单