拉祜族佤族双江 自治县卫生健康局文件
布朗族傣族
双卫健发 〔2022〕12 号
双江自治县卫生健康局关于印发双江自治县
高危儿童管理方案（试行）的通知县、乡各医疗卫生单位，双江县仁康医院：
现将《双江自治县高危儿童管理方案（试行）》印发你们，请结合实际认真贯彻执行。
2022 年 2 月 14 日
双江自治县高危儿童管理方案（试行）
为加强我县 0-6 岁儿童健康管理工作，降低 5 岁以下儿童及婴儿死亡率，提高儿童健康水平，依据原卫生部《全国儿童保健工作规范（试行）》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中“ 0-6 岁儿童健康管理服务规范”、《新生儿疾病筛查管理办法》、《云南省高危儿童管理方案（试行）》(云卫办妇幼发 〔2018〕5号）、《临沧市高危儿童管理方案（试行）》（临卫计发 〔2018〕157号）要求，结合我县工作实际，制定本方案。
一、目标
（一）总目标 ：各医疗机构在 0-6 岁儿童疾病诊疗和健康管理过程中，规范开展高危儿童筛查、登记、干预、转诊及追踪随访等工作。促进儿童健康状况改善，减少高危儿伤残，降低我县5 岁以下儿童及婴儿死亡率。
（二）具体目标 ： 0-6 岁儿童健康管理率达到同期省级及市级基本公共卫生服务项目目标任务要求，高危儿童筛查覆盖率≥80 ％，高危儿童登记管理率≥ 80 ％，高危儿童监测随访率≥ 90％，高危儿童干预率≥ 90 ％。
二、高危儿童定义与管理对象
（一）定义： 在胎儿期、新生儿期以及其后的发育期中存在对胎儿和婴幼儿身心发育有危险因素的儿童，称为高危儿童。
（二）管理对象
有下列情况的 0-6 岁儿童，为我县高危儿童管理对象。
1． 营养性疾病 ：贫血（轻、中、重度）、活动期佝偻病、中重度营养不良（低体重、生长迟缓和消瘦）、单纯性肥胖。
2． 心理行为发育监测可疑或异常
（1） 在儿童健康检查，进行儿童心理行为发育监测（儿童生长发育监测图、预警征象、标注化量表）时发现智力发育迟缓可疑的高危儿童。
（2） 心理行为发育异常儿童，包括： ① 不适当的吸吮行为、咬指（趾）甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。
② 常见心理行为发育障碍精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。
（3） 其他情况
① 早产（胎龄< 37 周）或低出生体重（出生体重< 2500 克）。
② 宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。
③ 高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖。
④ 新生儿期严重感染性疾病（如新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、败血症等严重感染）。
⑤ 患有各种影响生长发育的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）、遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症和听力障碍等）。
⑥ 经常反复呼吸道感染或患过肺炎，经常反复腹泻（半年内发病 4 次，每次持续 3 天以上）。
⑦ 视力低下等严重影响儿童生长发育的其他疾病或情况。
⑧ HIV、梅毒感染母亲所生的儿童。
三、管理内容与要求
（一）制定定高危儿童管理方案，建成辖区高危儿童管理网络。
各级医疗保健机构根据实际情况制定本级高危儿童管理方案，整合医疗资源，建成辖区高危儿童管理网络，为高危儿童提供系统、规范、优质的全程管理服务。
（二）开展高危儿童管理技术培训。 县级妇幼保健计划生育服务中心每年组织 l-2 次高危儿童管理技术培训；各乡(镇)卫生院根据情况开展高危儿童管理技术培训，重点加强乡村两级妇幼保健技术人员的培训。
（三）开展高危儿童管理
1． 筛查与登记 ：全县各级医疗保健机构在 0-6 岁儿童疾病诊疗及保健服务过程中，均须开展高危儿童筛查，对发现异常而本级不能确诊的儿童，要及时转诊至有确诊条件的医疗机构进行确诊，以免延误病情。
对筛查出来的高危儿童管理对象并纳入本机构管理的高危儿童应在云南省“ 7 岁以下高危儿童管理登记台账”(附件 1 )进行登记，告知高危儿童监护人下一次随访的时间和地点。同时，须在《儿童保健手册》(或母子健康手册)封面上做红△标记，并注明此次高危筛查日期，高危因素有连续变动者要逐一做红△标记并注明每次高危筛查日期，结案者在本次高危筛查日期后注明“结案”字样。
2． 专案管理
（1） 实施分级专案管理：高危儿童管理按“首诊负责，分级管理”的原则，依照辖区《高危儿童专案管理工作方案》要求，结合高危儿监护人意见，首诊医生负责将高危儿纳入本医疗机构高危儿专案管理或转诊至相应机构进行高危儿专案管理。在高危儿童管理过程中，须填写“高危儿童专案管理记录”(附件 2 )，建立完整档案。
（2） HIV、梅毒和乙肝暴露儿童的监测、咨询指导、干预和随访管理工作按《云南省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施(技术)方案( 2015 年)》要求完成。
3． 转诊和结案
（1） 转诊
在高危儿童的分级管理中，对本级难以干预治疗的高危儿童，需要转诊至有条件或上级医疗保健机构干预治疗，或辖区内其它医疗机构可干预的高危儿童，按儿童监护人意愿转诊至其它医疗机构干预治疗。高危儿童转诊时要填写转诊单，交高危儿童家长，嘱其携带转诊单(附件 4 )及有关资料到转诊医院及时就诊，并持续跟踪随访。
指定县级高危儿童转诊机构为双江自治县人民医院（临床）、双江自治县妇幼保健院（保健），并区分临床和保健转诊，具体联系人员及方式：临床联系人：双江自治县人民医院：董华丹，联系电话 13529622726 ；保健联系人：双江自治县妇幼保健院：李全慧，联系电话 14769064619 。
各乡(镇)根据实际指定辖区内高危儿童管理人员，并将人员和联系电话上报双江自治县妇幼保健院儿童保健科(电子邮箱：sjxfybjy@ 126 .com)。
（2） 结案标准
① 各类高危儿童的专案管理结案以国家出台的相关儿童保健技术规范和疾病诊疗规范为标准，对象儿童的高危情况得到有效控制或好转、治愈，方可结案。结案后的对象儿童按照 0-6 儿童健康管理服务继续管理。
② 部分结案参考标准
——早产和低出生体重：年龄别体重>中位数- 2 标准差，无感染性疾病和危险症状并保持稳定 3 个月以上。
——出生窒息和羊水吸入：无缺血缺氧性脑病，无吸入性肺炎。
——营养不良连续每 2 个月测身高、体重各一次（共两次）。连续两次正常(按世界卫生组织推荐的营养不良评价标准参考值，年龄别体重、年龄别身高、身高别体重>中位数- 2 个标准。 2 次均达到可结案。
——活动期佝偻病：症状消失 1-3 月，体征减轻或恢复正常、或查血生化(钙、磷)正常。
——贫血：病情稳定一个月以上，月测两次血红蛋白均>_ 110克／升。
——反复呼吸道感染或患过肺炎、经常反复腹泻儿童：半年内患腹泻或呼吸道感染小于 2 次。
——高胆红素血症：足月儿 15 天、早产儿 1 月黄疸消退，无高胆红素相关疾病，如：胆红素脑病，免疫性溶血性疾病、遗传性溶血性疾病等。
——新生儿期严重感染性疾病(如新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、败血症等严重感染)：儿童出院后，每月随访一次，连续三个月，生长发育正常、无原发疾病相关阳性体征。
——心理行为发育：经标准化量表评估连续两次正常者，或儿童获得并能维持符合社会要求的行为，孩子能在各种环境中独立生活、学习。
——患有各种影响生长发育的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等)：经治疗或复查后好转者可结案。
4. 高危儿童分级管理
中重度为县级管理，轻度为乡级管理
高危儿童中重度标准：
——营养性疾病：贫血：血红蛋白 100 克/升及以下；同时具备两种高危因素中重度低体重年龄别体重>中位数 -2 、 -3 标准差、中重度生长迟缓年龄别身高>中位数 -2、-3 标准差；中重度营养不良(低体重、生长迟缓和消瘦)、单纯性肥胖。
——心理行为发育监测可疑或异常
（1） 在儿童健康检查，进行儿童心理行为发育监测(儿童生长发育监测图、预警征象、标注化量表)时发现智力发育迟缓可疑的高危儿童。
（2） 心理行为发育异常儿童，包括： ① 不适当的吸吮行为、咬指(趾)甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。
② 常见心理行为发育障碍精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。
——其他情况
① 早产(胎龄< 37 周)或低出生体重(出生体重< 2500 克）。
② 宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。
③ 高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖。
④ 新生儿期严重感染性疾病（如新生儿肺炎、化脓性脑膜炎、败血症等严重感染）。
⑤ 患有各种影响生长发育的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）、遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症和听力障碍等）。
⑥ 经常反复呼吸道感染或患过肺炎，经常反复腹泻（半年内发病 4 次，每次持续 3 天以上）。
⑦ 视力低下等严重影响儿童生长发育的其他疾病或情况。
高危儿童轻度标准：中度低体重年龄别体重> -2 标准差、中度生长迟缓> -2 标准差只具备其中一种高危因素的；轻度贫血男童 100 克/升（包括 100 克/升以上），女童 100 克/升（包括 100克/升以上）。
5． 信息报告与反馈
（1） 各乡（镇）卫生院每月定期统计汇总辖区新发现高危管理对象名单及本机构管理的高危儿童个案干预治疗情况，报县妇幼保健院儿保科，次月 2 日完成上报；县妇幼保健院于次月 5日前将辖区高危儿童管理情况汇总（附件 1 、附件 5 ）后上报到临沧市妇幼保健院基层指导科（电子邮箱：lcfyjck@ 163 ．Com）。
（2） 县妇幼保健院按“逐级反馈、分类管理”原则，将新发现高危管理对象名单及高危儿童个案干预治疗情况反馈至乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心），乡（镇）卫生院最终反馈至村卫生室（社区卫生服务站），村医按反馈名单在云南省妇幼卫生业务工作台账村级 7 岁以下儿童登记台账（附件 3 ）中登记儿童高危因素。
四、组织管理与职责
（一）组织管理
建立妇幼保健机构牵头，相关部门协同配合，有关医疗保健机构、村卫生室（社区卫生服务站）共同参与的工作机制，实行县（区）、乡、村分级负责的管理机制。
1． 县级成立高危儿童管理办公室设在县妇幼保健院。
2． 各级医疗保健机构均参照县级成立辖区高危儿童管理办公室，开展本级高危儿童筛查及管理工作。
3． 各级医疗保健机构应确定专职妇幼保健人员，负责本机构管理的高危儿童专案管理、转会诊、信息报送等工作。
县级高危儿童管理办公室组成人员如下：
主 任：刀 艳 县妇幼保健院长
副主任：汤庆芝 县妇幼保健院副院长
成 员：唐 琦 县妇幼保健院儿童保健部主任
杨亚明 县妇幼保健院儿童保健科主任
邱太芳 县妇幼保健院儿童保健科医士
李华琴 县妇幼保健院儿童保健科医士
李全慧 县妇幼保健院儿童保健科护士
县级高危儿童管理办公室设在县妇幼保健院儿童保健科，唐琦任办公室主任，由李全慧同志负责日常工作。
成立县级高危儿童管理专家技术指导组，成员如下：
组 长：董华丹 县人民医院儿科主任
副组长：汤庆芝 县妇幼保健院儿童保健部主治医师
成 员：甘素华 县人民医院儿科执业医师
董华雨 县人民医院儿科执业医师
唐 琦 县妇幼保健院儿童保健部主治医师
李 会 县妇幼保健院儿童保健部医士
县级高危儿童管理专家技术指导组承担辖区内高危儿童管理工作的业务指导、培训及考核工作，对全县高危儿童管理工作提出建议、意见及改进措施。
（二）工作职责
1． 县级高危儿童管理办公室： 承担辖区内高危儿童管理的组织协调；定期召开例会,了解并掌握各医疗保健机构高危儿童筛查、管理、转诊与转归情况：定期不定期组织专家对高危儿童管理工作进行分析研讨，找出医疗、保健、管理等环节存在的主要问题，提出相应改进措施：承担辖区内高危儿童管理业务指导与培训工作：承担收集县级医疗保健机构和各单位每月报表并进行反馈：组织人员开展对辖区内各医疗保健机构高危儿童管理工作的督导考核。
2． 县妇幼保健院： 按照妇幼保健机构等级评审标准，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责；设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，规范执行主要病种诊疗常规，配置必要的设备设施；制定高危儿识别与救治技术的培训方案和计划，并组织实施：承担辖区高危儿童管理工作的督导与评估。
县妇幼保健保健院指定 2 名（A、B 角）专管人员负责高危儿童管理工作，专管人员每月收集整理来自上级反馈和各医疗保健机构上报的高危儿童数据信息，做好辖区高危儿童迁入迁出的转诊工作与高危儿童信息汇总审核上报工作，每月按时将电子版报表 （ 附件 l、 附件 5） 报送至临沧市妇幼保健院基层科。负责本机构管理的高危儿童专案管理、转会诊、信息报送等工作。及时统计本单位高危儿童筛查和管理情况，做好新筛查发现的高危儿童、本机构管理的高危儿童信息统计与管理，对管理中未按约定时间复诊的，应采取适当方式进行追踪复查。做好高危儿童管理登记及专案管理档案，按时按要求上报相关信息。不定期对辖区高危儿童管理情况进行电话抽查随访，协助转诊。
3． 县人民医院 ：做好本机构内高危儿童的筛查登记，指定专人进行信息上报，每月按时将电子版报表（附件 1 ）报送至妇幼保健院专管人员；履行县级高危儿童接诊机构职责，做好高危儿童的治疗、评估及转诊工作，对乡（镇）转诊的高危儿童进行评估、收治、登记、上报。
4． 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）： 及时统计本单位高危儿童筛查和管理情况，做好新筛查发现的高危儿童、本机构管理的高危儿童信息统计与管理，对管理中未按约定时间复诊的，应采取适当方式进行追踪复查。负责辖区内高危儿童汇总上报工作，做好上级反馈和下级上报高危儿童管理登记及专案管理档案，按时按要求上报相关信息。做好辖区内高危儿童管理与基本公共卫生项目整合工作，加强对行政村的监督指导与考核。
5． 村卫生室／社区卫生服务站 ：做好辖区《云南省村级 7岁以下儿童登记台账》（附件 3 ），及时将本级发现或乡镇卫生院／社区卫生服务中心反馈的高危儿童信息进行登记，做好村本级可干预的高危儿童管理工作，同时，配合各级医疗保健机构做好高危儿童的追踪复查工作。
（三）经费保障
各地 0-6 岁以下儿童健康管理中高危儿童的筛查和管理，由基本公共卫生服务项目经费统筹安排。
五、督导与考核
（一）卫生健康行政部门要将高危儿童管理纳入对各医疗保健机构的责任目标考核和当地基本公共卫生服务 0-6 岁儿童健康管理项目绩效考核。各级高危儿童管理办公室组织进行督导检查、效果评价。
（二）考核主要内容：服务数量、服务质量、服务效果等。
（三）主要评价指标
1．0-6 岁儿童健康管理率(％)：年度内辖区 0-6 岁儿童数为分母，年度内提供过健康检查服务的 0-6 岁儿童数为分子。
2． 高危儿童筛查覆盖率(％)：年度内辖区 0-6 岁儿童为分母，年度内辖区提供健康检查服务，开展高危儿童筛查工作的0-6 岁儿童数为分子。
3． 高危儿童登记管理率(％)：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施登记管理的高危儿童数为分子。
4． 高危儿童监测随访率(％)：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施监测的对象儿童数为分子。
5． 高危儿童干预率(％)：年度内辖区高危儿童数为分母，年度内辖区实施干预的对象儿童数为分子。
附件： 1． 云南省 7 岁以下高危儿童管理登记台
2． 云南省高危儿童专案管理记录
3． 云南省村级 7 岁以下儿童登记台账
4． 云南省高危儿童双向转诊单
5． 双江自治县高危儿童管理汇总表附件 1
云南省 7 岁以下高危儿童管理登记台账附件 2
云南省高危儿童专案管理记录 编号 :附件 3
云南省村级 7 岁以下儿童登记台账附件 4
存根
双向转诊（转出）单
双向转诊单存根
双向转诊（回转）单
