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《佛山市医疗救助实施办法》起草说明

为规范本市医疗救助管理工作，完善医疗救助政策，根据上级文件规定，我局牵头拟定了《佛山市医疗救助实施办法》（以下简称《办法》），根据《广东省行政机关规范性文件管理规定》和《佛山市行政规范性文件管理规定》有关要求，就文件制定有关事宜说明如下。

一、《办法》的制定背景说明

（一）必要性。

1.国家层面有新的指导意见。2020 年2 月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号）提出，一是实行医疗保障待遇清单制度，建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。二是健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。三是促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

2021 年，《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5 号）明确，国家在基本医疗保障制度基础上，统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

2.省级层面明确了具体要求。2022年2月，省医保局印发实施了《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），要求：一是全面摸查清理。各市要认真对照国家和省医保待遇清单要求，全面摸查现行制度和政策，对以往出台与待遇清单不相符的制度政策，由政策出台部门具体牵头完成清理规范，同国家和省政策衔接。二是治理过度保障。各市要巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范因病返贫致贫长效机制，适应发展阶段和基金承受能力，实事求是确定医疗救助水平，持续治理过度保障，防止泛福利化风险，确保医疗救助制度可持续发展。

2023 年8 月，广东省医疗保障局联合有关部门印发了《广东省医疗救助办法》（粤医保规〔2023〕4 号），明确了救助对象、救助范围和救助标准，2024 年1 月1 日施行。

（二）可行性和合法性。

《办法》的制定以中发〔2020〕5 号、医保发〔2021〕5 号、粤医保规〔2022〕3 号等上级部门政策为依据。在制定过程中，由市医保局牵头，会同市民政部门、市财政部门、市卫健部门、市政数部门积极开展了调查研究，结合佛山市实际和周边城市改革思路进行起草，充分征求了市有关部门、各区人民政府和公众的意见，并充分考量了风险防范化解。

（三）政策制定原则和预期效果。

一是托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。

二是统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量的高效联动和良性互动。

三是公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

四是高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。

二、法律法规政策依据

1.《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3 号）

2.《广东省医疗救助办法》（粤医保规〔2023〕4 号）

三、制定程序说明

（一）深入调研，做好政策对比分析。

1.开展专项调研。一是我局委托佛山科学技术学院对我市2020 年-2022 年医疗救助政策执行情况进行全面分析并形成了调研报告。二是市财政局委托第三方会计公司对我市2020-2022年度医疗救助资金政策执行情况开展了绩效评价并形成了报告。三是结合主题教育深调研，市、顺德区联动开展调研，形成了具体调研报告。

2.收集整理政策。一是收集整理国家、省等上级文件对医疗救助政策改革的相关规定。二是了解珠三角有关地市现行的医疗救助政策和新政策改革情况，重点对广州、深圳、珠海、东莞、中山等市政策进行了对比分析。三是收集整理我市各类救助对象身份认定政策、临时救助政策、慈善救助政策等专项材料。

3.深入基层调研。局领导带队赴顺德区、三水区以及多家医院组织调研医疗救助工作开展情况，倾听基层一线意见建议。

（二）征求意见，反复论证分析。

1.征求各部门、各区意见。我局分别于2023 年11 月7 日、11 月24 日以及12 月5 日三次征求各部门、各区意见，并于12月4 日召集民政、财政、卫健、政数等部门召开专题会议。

2.征求公众意见。我局于2023 年11 月24 日至12 月4 日，向社会各界和公众公开征求意见。公开征求意见期间我局未收到公众反馈意见。

3.征求专家意见。2023 年12 月8 日,我局召开专家论证会和风险评估会，分别邀请相关领域各7 名专家进行论证。与会专家建议做好新旧政策衔接和把控风险。

（三）分门别类，做好相应数据分析和风险防范预案。

一是做好医疗救助费用运行情况数据测算。二是做好0-14周岁两病儿童医疗救助情况数据分析。三是形成全市历年因病致贫医疗救助情况数据分析。四是梳理新政实施存在的风险点，并做好应对预案。

（四）2023 年12 月14 日，《佛山市医疗救助实施办法》通过局党组会和局长办公会审议。

（五）合法性审查修改。

结合市司法局合法性审查意见和珠三角有关地市医疗救助新政策实施情况，主要调降了一般救助和倾斜救助的起付线标准。

四、主要内容说明

《办法》主要从对象范围、保障范围、救助标准等方面进行了规范明确。

（一）关于医疗救助对象范围。

我市救助对象包括本市认定的收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象。我市现有的 0-14 周岁 “ 两病 ” 儿童救助对象和罕见病救助对象不再纳入救助范围。

（二）关于医疗救助保障范围。

我市救助政策保障个人负担的合规医疗费用。夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，将“健康·佛医保”放在医疗救助之后进行报销。

（三）关于资助参加居民基本医疗保险。

明确收入型医疗救助对象参加我市居民医保的，个人缴费均予以全额资助。

（四）关于一般救助。

1.收入型医疗救助对象方面。

特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童按100％的比例予以救助，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。

最低生活保障对象按90％的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额15 万元。

最低生活保障边缘家庭成员按80％的比例予以救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额15 万元。

2.支出型医疗救助对象方面。

支出型医疗救助对象按80％的比例予以救助，年度救助起付标准1.2万元，年度救助限额15万元。

（五）关于倾斜救助。

最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员按80%的比例予以救助，年度救助起付标准7000 元，年度救助限额20 万元。

支出型医疗救助对象按80%的比例予以救助，年度救助起付标准1.2 万元，年度救助限额20 万元。

由于特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童一般救助按100％的比例予以救助，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额，因此，不在倾斜救助进行设置表述。

五、资金测算说明

根据测算，《办法》实施后救助基金预计将减少支出，不增加财政负担。