太原市卫生健康委员 会

关于印发《太原 市卫生健康委员会医疗质量

控制管理办法》的 通知

各县 ( 市 、 区 ) 卫 生健康和体育局 , 委 直委管医疗机构 :

为建立健全我市 医 疗质 量管理与控制体系 , 加 强全市医疗质量控制组织标准化 、规范 化 、科学化管理 , 有 效推动医疗质量持续改进 , 更 好 地 保障 医疗安全 , 根 据《医疗机构管理条例》 ( 国务院令第 149号 ) 、 《医疗质量 管 理办法》 ( 国 家卫生计生委委员会令第 10号 ) 、 《 医疗质量控 制中心管理办法 ( 试 行 ) 》 ( 卫 医政发 ( ⒛ Og) 51号 ) 与 《山西省医疗质量控制组织管理办法》 ( 晋卫医发 ( ⒛ 17) 45号) , 组 织制 定了《太原市卫生健康委员会医疗质量控制管理办法》。 现印发给你们 , 请 遵照执行 。

太原市卫生健康委员会医疗质量控制管理办法

第 一 章总则

第一条为加强我市医疗质量控制标准化、规范化、科学化管理 , 推 动医疗机构医疗质量持续改进 , 根 据《医疗机构管理条例》 ( 国 务院令第 149号 ) 、 《医疗质量管理办法》 ( 国 家卫生计生委令第 10号 ) 、 《医疗质量控制中心管理办法 ( 试 行 ) 》 ( 卫 医政发 ( ⒛ 09) 51号 ) 和 《山西省医疗质量控制组织管理办法》 ( 晋卫医发 ( ⒛ 17) 45号) 等 文件 , 制 定本办法。 ′

第二条太原市医疗质量控制体系包括由太原市卫生健康委员会 ( 以 下简称 “ 市卫健委 ” ) 组 建的医疗质量控制中心、各专科医疗质量控制部 ( 以 下简称 “ 质控部 ” ) 、 各县 ( 市 、区 ) 组 建的质量控制机构、各医疗机构的医疗质量管理部门 , 负 责落实相关专业医疗质量管理与控制要求。

太原市医疗质量控制实行三级组织、两级控制管理。三级组织为太原市卫健委医疗质控中心及各专科质控部、县 ( 市 、区 )卫体局质量控制组织机构、医疗机构质量控制部门 , 两 级控制管理为太原市卫健委医疗质控中心及质控部对市级医疗机构的质量控制管理和县 ( 市 、区 ) 卫 体局对县 ( 市 、区 ) 级 医疗机构的质量控制管理。

第三条各县 ( 市 、区 ) 卫 生健康和体育局根据实际情况 ,在本辖区组建相关专业的医疗质量控制分部 ( 以 下简称 “ 质控分部 ” ) , 负 责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。 - 3-

第四条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人 ; 临 床科室以及药学、护理、医技等部门 ( 以 下称业务科室 ) 主 要负责人是本科室医疗质量管理的第丁责任人。医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门 , 负 责本机构的医疗质量管理工作 , 部 门负责人原则上应直接向院长汇报工作。 二 级及以上医院应当设立医疗质量管理委员会 , 医 疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任 , 委 员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学 工 程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。

第 二 章职责

第五条市卫健委负责质控中心的规划、设置、管理与考核 ,质控中心分设专科质控部。各县 ( 市 、区 ) 卫 生健康和体育局负责各县 ( 市 、区 ) 质 控分部的规划、设置、管理与考核 , 督 促在本辖区内开展质控工作。

第六条市质控中心主要职责是 :度 ;

推进和管理考核 ;

督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度 ;

见和建议 ;

建议 , 报 市卫健委后由市卫健委向医疗机构出具整改通知 , 督 促医疗机构贯彻落实 ; 情 节严重的同时抄报其主管部门 ;

质控中心下设办公室 ( 以 下简称 “ 质控办 ” ) , 设 在医政医管科 , 负 责质控中心各项工作的具体实施。

第七条市级各专科质控部主要职责是 :布实施 ; 拟 定相关专业的质控方法和程序 ;

督查结果 ;

改建议 , 追 踪复查整改落实情况 ; 对 质控过程中发现疑似违法违规情形应及时上报质控中心及主管行政部门 ;

业的质控信息资料数据库 ;

相关技术、设各的应用等工作进行调研和论证 , 为 市卫健委决策提供依据 ; f

第八条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是 :质量管理制度并组织实施 ;

评估以及反馈工作 , 定 期发布本机构质量管理信息 ;

实施 ;

相关工作制度并组织实施 ;

规章制度、技术规范的培训制度 , 制 订培训计划并监督实施 ;

第九条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组 , 组 长由科室主要负责人担任 , 指 定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是 :

范性文件和本科室医疗质量管理制度 ;

疗质量管理与控制工作 ;

弱环节提出整改措施并组织实施 ;

规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育 ;

第十条原则上 , 市 级各专科质控部的质控工作必须覆盖市属 ( 市 管 ) 医 疗机构以及各县 ( 市 、区 ) 人 民医院 ( 中 心医院 ) 、中医院 ( 中 西医结合医院 ) 、 妇幼保健计划生育服务机构 , 并 对各县 ( 市 、区 ) 卫 生健康和体育局发证的其他医疗机构进行抽查。各县 ( 市 、区 ) 质 控分部的质控工作范围为所在县 ( 市 、区 ) 卫生健康和体育局发证的所有医疗机构。

第三章设置

第十一条质控部根据全市医疗质量管理与控制需要, 以《医疗机构诊疗科目名录》及补充公布的诊疗科目为依据 , 规 划设置 ,并逐步与省级质控中心规划对应 , 同 一专业只设一个质控部。

第十二条质控部实行专家管理 , 挂 靠在相关专业优势明显、综合实力较强、开展质量控制工作较好的医疗卫生机构 , 日 常业务 工 作在市质控中心指导下进行。

第十三条符合下列条件的医疗卫生机构可以向市卫健委申请承担质控部的工作 :

明显优势和影响力 , 专 科带头人在全省或本市有较高学术地位和威望 ;

质量控制标准和良好的质量管理成效 , 近 三年内未发生重大医疗质量安全事件 , 未 受到卫生健康行政部门行政处罚 ;

专 ( 兼 ) 职 人员及工作经费等保障 ;

第十四条质控部实行主任负责制 , 负 责落实本专业质控部的各项职责。质控部主任应具各以下条件 :

任感 , 有 较强的组织协调能力 , 身 体健康 , 有 时间保证 , 是 挂靠单位的本专业学科带头人 , 能 够胜任本专业质控工作 ; '

业务知识和评价技能 , 熟 悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章及技术规范 , 能 运用管理工具进行质量分析与改进 ;

等级评审和医院绩效评价等工作 ;

健康行政部门行政处罚。

第十五条医疗卫生机构申请成为质控部挂靠单位时 , 应 当向市卫健委提交下列材料 :

专 ( 兼 ) 职 人员数量、资质条件 ;

相关保障情况。

第十六条市质控中心负责对医疗机构提交的申请材料进行审核 , 组 织相关专业专家和医疗管理专家采取现场答辩的形式确定拟挂靠单位后 , 由 市卫健委对市级专科质控部的挂靠单位、拟担任的质控部主任进行公示。公示期为 7个 工作日 , 公 示期满无异议或异议不成立的 , 由 市卫健委正式发文公布。

第十七条质控部设主任 1人, 副 主任⒋ 5人 , 秘 · 书卜 2人 ,其他成员⒛人左右 , 以 兼职为主 , 有 需要的质控部可另设置顾问若干名。质控部副主任及秘书由质控部主任推荐 ; 质 控部其他成员按照兼顾全系统平衡原则 , 从 本市相关专业人员中选择 , 应是所在医疗机构本专业学科带头人 , 具 备副高或高年资中级以上职称。

第四章运行

第十八条质控部每季度至少召开一次工作例会 , 每 年年初召开质控部工作会议 , 组 织讨论上一年度工作总结及本年度工作计划 , 并 于每年一月底前将工作总结和工作计划等报质控中心 ,经审核后按计划开展年度质控工作。

第十九条质控部成立后一年内 , 应 当建立健全本专业质控部 工 作制度 , 应 当完成本专业质控标准的制定。质控标准经质控中心各案后执行 , 执 行后修订的也应当及时备案。

第二十条质控部每年至少开展一次质控专业培训 , 培 训内容应包括本专业的最新进展、质控标准、薄弱环节与改进等内容。培训对象覆盖所有质控对象。鼓励全市其他各级各类医疗机构积极参加相应质控专业培训。

第二十 一 条质控部每年至少开展 =次 质控督查 , 鼓 励以信息化为手段进行督查。督查前应制定督查方案 , 报 质控中心各案 ,质控中心应对各专科质控部督查方案进行统筹整合 , 尽 量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。质控对象应配合质控部的督查工作。质控部应在督查结束后 1月 内将质控督查结果报质控中心 ,质控中心对督查结果进行审核汇总 , 并 及时反馈相关医疗机构 ,必要时在行业内公布。督查过程申 , 发 现的问题应要求质控对象改正 , 对 于督查不合格或存在严重质量问题的 , 质 控部应将相关情况报质控中心 , 质 控中心整理后报市卫健委 , 由 市卫健委向质控对象出具整改通知书。

质控对象应根据整改通知书的要求 , 切 实落实整改工作 , 并向质控中心书面报告整改情况。质控部负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。市卫健委将各质控部检查结果及医疗机构整改落实情况纳入等级医院评审工作和重点专科评选工作。

第二十二条质控部应利用委信息平台数据进行质控 , 临 床专科质控部要开展病种监测工作 , 选 择本专业监测病种 , 确 定质控监测指标 ; 非 临床专科质控部应结合本专业实际确定质控监测指标。质控部要定期汇总分析质控状况 , 上 报质控中心 , 由 质控中心形成全市医疗服务与质量安全报告。

第二十三条相关质控信息文档由质控部妥善保存 , 保 存期限不少于 5年 。

第二十四条各县 ( 市 、区 ) 卫 生健康和体育局和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度 , 充 分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生健康行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求 , 积 极配合质控组织开展工作 ,促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价 , 根 据卫生健康行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系 , 及 时收集相关信息 , 形 成本机构医疗质量基础数据。医疗机构应当按照有关要求 , 向 卫生健康行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当予以配合卫生健康行政部门和各质控部的 工 作要求 , 不 得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第二十五条医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第二十六条医疗机构应当建立医疗质量 ( 安 全 ) 不 良事件信息采集、记录和报告相关制度 , 并 作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础 工 作。

第五章管理

第二十七条市卫健委对质控部实行动态管理。立完善质控部动态管理机制和退出机制。市卫健委委托市质控中心对各质控部年度工作进行考核。对检查和考核结果不符合有关规定的 , 限 期整改或重新选定。建立专科质控部工作开展情况约谈制度和公示制度。按季度对各专科质控部工作开展情况进行督导 , 对 工作开展不力的约谈挂靠单位主要负责人和质控部主任 ,连续 2次 被约谈的进行全市公示 , 并 确定其是否连任。在重点专科、名医工作室评选时 , 承 担质控部主任及挂靠单位的将予以政策倾斜。

期内质控部挂靠单位无法继续开展工作的 , 市 卫健委可重新遴选挂靠单位。质控部挂靠单位变更时 , 相 关质控管理工作及资料应于市卫健委发布变更结果后 1月 内妥善、完整地进行交接。

工作调动、健康等原因不能承担主任工作 , 由 挂靠单位推荐接任主任 , 并 报市质控办同意。市卫健委可根据工作需要及实际情况 ,在任期内对质控部人员进行调整。

第二十八条建立医疗杌构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患 , 或 者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈 ; 对造成严重后果的 , 依 法依规予以处理。

各县 ( 市 、区 ) 卫 生健康和体育局应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标 , 并 与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的 , 视 情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第六章附则

第二十九条各县 ( 市 、区 ) 可 以根据本办法和辖区质控工作需要 , 制 定县 ( 市 、区 ) 级 质控机构管理办法。

第三十条本办法由市卫健委负责解释。

第三十一条本办法自公布之日起三十日后施行 , 有 效期五年。