市人民政府办公室

关于印发天门市医疗保障事业发展

“十四五”规划的通知

（天政办发〔2022〕21号）

各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门经济开发区，市政府各部门：

《天门市医疗保障事业发展“十四五”规划》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

天门市人民政府办公室        

2022年6月20日        

天门市医疗保障事业发展“十四五”规划

目  录

  一、发展基础与形势环境…………………………………… （4）

（一）“十三五”医疗保障事业发展成就………………… （4）

（二）“十四五”期间面临的形势………………………… （6）

  二、总体思路和发展目标…………………………………… （7）

（一）指导思想…………………………………………… （7）

（二）基本原则…………………………………………… （7）

（三）发展目标…………………………………………… （8）

  三、健全完善多层次医疗保障制度体系………………… （11）

（一）全面提升基本医疗保险参保质量………………… （11）

（二）完善基本医疗保障待遇机制……………………… （12）

（三）优化医疗保障基金筹资运行机制………………… （15）

（四）鼓励发展商业健康保险…………………………… （16）

  四、优化医疗保障协同治理体系………………………… （16）

（一）持续完善医疗保障支付机制……………………… （16）

（二）推进医药价格形成机制…………………………… （18）

（三）加快健全基金监管机制…………………………… （20）

（四）协同建设高效的医药服务供给体系……………… （22）

  五、构建坚实的医疗保障服务支撑体系………………… （23）

（一）提升公共服务水平………………………………… （23）

（二）促进医保安全发展………………………………… （25）

（三）推动智慧医保建设………………………………… （26）

（四）完善标准化体系…………………………………… （27）

（五）加强医保人才队伍建设…………………………… （27）

  六、做好规划实施………………………………………… （29）

（一）加强组织领导……………………………………… （29）

（二）强化法治保障……………………………………… （29）

（三）营造良好氛围……………………………………… （29）

（四）加强监测评价……………………………………… （29）

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，全面落实中央、省、市关于医疗保障事业发展的总体要求，建设更加公平和可持续的医疗保障制度体系，奋力谱写新时代天门高质量发展新篇章，根据国家《“十四五”全民医疗保障规划》《湖北省医疗保障事业发展“十四五”规划》和《天门市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》要求，结合我市实际，制定本规划。

一、发展基础与形势环境

（一）“十三五”医疗保障事业发展成就。

“十三五”期间，市委、市政府高度重视医疗保障工作，推进体制机制不断健全、待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥了重要作用。

全民医保制度逐渐形成。整合新农合与城镇居民医保，建立统一的城乡居民医保制度，城乡居民医保筹资水平由2015年的人平470元提高到2020年的人平800元。职工基本医保与生育保险合并实施，生育保险覆盖范围持续扩大。将农村贫困人口全部纳入参保范围，实现应保尽保、应报尽报、不漏一人。“十三五”末，全市基本医保参保人数达到133万人。

待遇保障水平稳步提升。实施职工医保二次补偿，提高居民大病保险待遇，构建起以基本医疗保险为主，大病保险、医疗救助等为补充的比较完备的多层次医疗保障体系，保基本、防大病、兜底线的能力进一步增强，职工医保与城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别超过70%、65%。落实农村贫困人口基本医疗有保障“四位一体”保障机制，有效缓解因病致贫返贫。建立疫情救治机制，落实“两个确保”，完成新冠肺炎患者费用清算。

重点领域改革进程加快。市委、市政府出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（天发〔2021〕9号），形成医保体制改革顶层设计。推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，按病种付费的病种数量达199种。实施“总额预算、按季（月）预拨、结余留用、超支不补”医保支付方式。落实核酸检测项目纳入医保支付和限价动态调整，6次下调最高限价。推动国家、省集中带量采购五批共224个药品、医用耗材在我市落地。

基金监管长效机制确立。推行医保基金监管行政执法“三项制度”，成立案件审理委员会，建立起日常巡查、专项治理、重点检查、专家审查、三方检查等相结合的多形式检查制度。制定了医保基金监管投诉举报奖励制度，积极鼓励社会各界力量提供医保基金使用中的各种违约违规违法线索。“十三五”期间，实现定点医药机构现场检查全覆盖，公开曝光典型案例62起。

公共服务水平持续优化。完成医疗保障机构改革，通过“市管乡用”派驻制方式完善了市镇两级医保经办网络，实现了经办服务下沉到乡镇、社区。大力推进医疗保障信息化、标准化建设，国家医疗保障信息平台顺利上线。对服务大厅进行规范化改造，实行综合柜员制改革，推行政务服务清单制度，推广网上办、就近办，群众办事更便利。

（二）“十四五”期间面临的形势。

当前，面对人民群众日益增长的医疗保障需求，我市医疗保障事业发展还存在不少问题和短板。主要表现在:一是医疗保障发展不够平衡。制度碎片化，基本医疗保险人群之间的筹资水平、待遇水平存在差距。医保信息化标准化程度偏低。二是待遇保障不够充分。保障功能仍有短板，重特大疾病保障能力不足，慢性病保障有待加强，罕见病用药保障机制需要健全。三是基金运行面临压力。天门市人口净流出占比较高，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，疾病谱变化更加复杂，医疗科技创新加速推进，医疗费用支出将长期保持高增长态势，医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾仍然存在。四是医保治理不够高效。医保服务支撑体系尚不健全，管理服务能力有待提升，基层经办力量比较薄弱，医保公共服务还不能很好满足人民群众便捷性、可及性的需求。医保法治体系和基金监管长效机制还有待完善。

党的十九大作出了全面建立中国特色医疗保障制度的战略部署，党中央、国务院和省委、省政府先后出台了深化医疗保障制度改革的系列实施意见，全面擘画了新时代医疗保障事业发展的蓝图。市委、市政府将其纳入经济社会发展大局研究谋划，持续加大政策扶持和资金投入，“十四五”期间我市医保事业进入大有可为的“黄金期”。国家统一的医保标准化信息平台以及5G、人工智能、大数据、云计算等信息技术的快速发展，医学科技、药物器械的不断创新，为医疗保障创新发展提供了重要支撑。同时，我市经济长期向好的基本面没有改变，多年积累的综合优势没有改变，在全省发展中的重要地位没有改变，为医疗保障高质量发展奠定了更加坚实的基础。

二、总体思路和发展目标

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会及省委十一届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持共同富裕方向，助力健康天门建设，深化医药卫生体制改革，以推动天门医保高质量发展为主题，以建设更加成熟定型的医疗保障制度为主线，以改革创新为根本动力，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。

（二）基本原则。

坚持党的领导。坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导，坚持以政治建设统领医疗保障改革发展，全面提升政治判断力、政治领悟力、政治执行力，认真贯彻落实新时代党的医疗保障方针、路线、政策，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

坚持人民至上。以人民健康为中心，完善政策体系，优化医保服务，着力解决群众急难愁盼，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，有效衔接乡村振兴战略，使医保改革发展成果惠及全市人民，切实提高人民群众的获得感、幸福感、安全感。

坚持公平适度。实行依法参保、分类保障，均衡各方缴费责任，加强基金统筹共济，努力实现应保尽保、应享尽享、应救尽救。坚持尽力而行、量力而行，把保基本理念贯穿始终，合理确定待遇范围和标准，防范化解基金运行风险。