HNPR-2019-36015
湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会
文件
会
湘医保发〔 2019 〕 37 号
湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会
关于完善和扩大按病种收付费的通知
各市州医疗保障局、卫生健康委，有关单位：
为进一步推进我省医疗保险支付方式改革和医疗价格形成机制改革，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据国家有关规定，结合我省实际，现就完善和扩大我省按病种收付费有关问题通知如下：
一、完善和扩大按病种收付费范围
（一）完善部分现行按病种收付费内容（现行按病种收付费是指《关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服〔 2017 〕 1168 号）制定执行的 106 个单病种，下同）。根据医疗临床技术及价格变动情况，结合我省临床实践，完善现行支气管肺癌等 8 个病种收付费标准等相关内容。
（二）扩大按病种收付费范围。新增胃息肉等 54 个病种，其中含带状疱疹等 4 个中医病种。全省二级以上公立医院全面实施，鼓励有条件的民营医疗机构参照执行。各地也可根据本地实际，适当增加本地区按病种收付费范围。
二、科学制定按病种收付费标准
根据历史费用情况、参考价格变动、政策调整等因素综合测算确定了在长部省属医院及长沙市二级以上公立医院收付费标准及省本级城镇职工参保患者支付比例、在长医院城乡居民参保患者参考支付比例。各市州在长部省属医院收费标准以下结合本地实际制定当地单病种收费标准，并结合统筹基金支付水平制定医保支付比例。
三、严格执行按病种结算管理
（一）结算范围。 单病种医疗费用包括患者从确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等各项医药费用支出，除以下情况外，医院不得在病种费用外另行收费：
1. 列入 “ 除外内容 ” 的耗材费用，按基本医疗保险相关政策支付。
2. 患者自愿选择单人间、套间、特需病房等超出双人间费用标准的床位费费用，不计入按病种收费标准，由患者自行支付。
（二）支付标准。 参保患者在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的政策范围内费用，不区分甲、乙类，不设起付线，不设项目自付比例。按照统筹地区医保住院待遇支付政策规定，应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种收费标准两者较低值为结算依据，基本医保统筹基金按病种付费标准支付。医疗费用超出单病种收费标准的由定点医疗机构承担。
（三）以下情况医疗机构可不列入（或可退出）按病种付费，须同时报经办机构备案：
1. 参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科或转院标准的；
2. 参保人员在同一次住院治疗过程中，需要实施病种中两个及以上病种主要操作 / 治疗方式的；
3. 患者在同一次住院治疗过程中，因合并症、并发症、患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的。
未按要求向医保经办机构备案的，相关医疗费用医保基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。
四、切实加强按病种收付费管理
（一）医疗保障部门会同卫健部门根据辖区单病种管理运行情况，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，考虑同城同病同价，建立单病种收付费标准的动态调整机制。
（二）各级医疗保障部门应当与定点医疗机构签订按病种收付费服务协议，建立协商谈判机制，明确双方权利义务，加强管理和服务。加强医保信息化建设，完善按病种收付费系统。建立健全医保日常监管、年终考核制度，建立与医疗机构考核结果相联系的监督评价与奖惩机制。
（三）定点医疗机构应当制定按病种付费运行的内部管理制度，按病种收付费信息公示制度，加强考核管理，规范诊疗服务行为，执行统一的疾病诊断和手术操作分类编码，规范住院病案首页填写，加强信息化、标准化建设，加强和规范按病种管理流程。要及时向医保系统动态上传医疗费用明细数据，严格明细服务项目收费管理，遵循物价管理相关规定，合理诊疗，按照临床路径提供合理、必须的医疗服务，严禁过度医疗或服务不足。
（四）定点医疗机构应严格执行按病种收付费政策，不得通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费；不得将符合条件的病例不纳入或退出按病种付费；不得推诿拒收危重患者、年老患者，或将本院有能力治疗的患者转往本市或外地医疗机构就医；不得分解住院，减少必要服务，降低服务标准；不得通过门诊或让参保患者外购等途径将病种诊疗项目分解收费；不得额外收取与病种诊疗无关的医疗费用。
（五）鼓励定点医疗机构在完善临床路径管理和规范病案首页填报的基础上，积极开展疾病诊断相关分组（ DRGs ）研究。条件成熟的，定点医疗机构可以退出单病种管理并提出按疾病诊断相关分组的方法及付费标准，经医疗保障部门评估确认后，完善按病种付费体系。
五、其他
（一）按病种支付比例低于 70% 的病种，其由患者自付的合规医疗费用和可另行收费的医用耗材费用（最高支付限额标准内），全额纳入大病保险合规费用范围，并按照规定比例进行支付；按病种支付比例已经达到 70% （含）以上的病种，不再纳入大病保险支付范围。按病种医保支付部分纳入年度最高支付限额管理。
（二）各级医疗保障部门发现定点医疗机构有违规行为的，按照《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等相关规定处理，并定期向社会公布。
（三）本通知自 2020 年 1 月 1 日起执行，有效期五年。省附件 1 新增病种及收付费标准
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
43.4105 or 43.4100x011 or 43.4100x013 or 43.4100x014 or 43.4100x015
7200 70% 50% 7200 70% 60% 6120 80% 70%
30.0900x016 or 30.0905 or 30.0906
2 声带息肉 J38.102 支撑喉镜下显微镜下 CO2 激光声带肿物切除术
12200 70% 50% 12200 70% 60% 10370 80% 70%
3 输尿管结石 N20.1 经尿道输尿管 镜气压弹道碎石取石术 56.0x07 16300 80% 50% 16300 80% 60% 13855 80% 70%
4 肾结石 N20.0 经皮肾镜超声碎石取石术 55.0400x005 or 55.0400x008 22100 80% 50% 22100 80% 60% 18785 80% 70%
N20.0 or N13.201 or N13.201 or N13.203 or N13.204
单侧肾结石 伴或不伴肾 积水
单侧输尿管 软镜激光碎石术 56.0x03 21000 80% 50% 21000 80% 60% 17850 80% 70%
6 舌下腺囊肿 K11.603 舌下腺切除术 26.3202 9900 70% 50% 9900 70% 60% 8415 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
7 精索静 脉曲张 I86.101 经腹腔镜精索静脉曲张 高位结扎术（单侧） 63.1x03 13300 70% 50% 13300 70% 60% 11305 80% 70%
8 隐睾（睾丸 可触及） Q53.1 单侧隐睾下降固定术 62.5 12900 70% 50% 12900 70% 60% 10965 80% 70%
9 漏斗胸 Q67.600 NUSS 术（漏斗胸矫正术） 34.7400x008 or 34.7400x010 11800 80% 50% 11800 80% 60% 10030 80% 70% 钢板矫形 系统
68.2915 or 68.2913 or 68.2917
宫腔镜检查 + 分段诊刮 + 子宫内膜息肉切除术
9100 70% 50% 9100 70% 60% 7735 80% 70%
急性化脓性 阑尾炎 （未穿孔）
K35.901 or K35.905 腹腔镜下阑尾切除术 47.0100 13100 80% 50% 13100 80% 60% 11135 80% 70%
K35.903 or K35.906 腹腔镜下阑尾切除术 47.0100 14700 80% 50% 14700 80% 60% 12495 80% 70%
埋藏式心 脏复律除 颤器
37.9401 or 37.9402 27000 80% 50% 27000 80% 60% 22950 80% 70%
26.3101 or 26.3102 or 26.3100x008 or 26.3100x009
D11.000 and M89400/0 腮腺部分切除术
14 腮腺多形性 腺瘤
14400 70% 50% 14400 70% 60% 12240 80% 70%
D11.000 and M89400/0 腮腺浅叶肿物切除术 26.2901 14600 70% 50% 14600 70% 60% 12410 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
68.5100 or 68.5100x004 or 68.5101 or 68.5900 or 68.5901 or 68.7
D25 and M88900/0 经阴道全子宫切除术
16 子宫平滑 肌瘤
16600 70% 50% 16600 70% 60% 14110 80% 70%
85.0x00x002or 85.0x01or 85.0x02
5000 70% 50% 5000 70% 60% 4250 80% 70%
18 下肢 静脉曲张 I83 大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 38.5901 11000 70% 50% 11000 70% 60% 9350 80% 70%
19 良性前列腺 增生 N40.x00 经尿道前列腺绿激光气化 切除术（ PVP ） 60.2900x003 24000 80% 50% 24000 80% 60% 20400 80% 70%
20 稳定性 心绞痛 I20.800x012 经皮冠状动脉支架置入术 （一个支架） 36.06 or 36.07 30900 80% 70% 30900 80% 70% 26265 80% 70%
7820 （不含 透析）
80% 70%
纵膈良性肿 瘤 ( 包括纵 膈囊肿 )
D15.2 or J98.505 胸腔镜下纵隔病损切除术 34.3x04 27000 80% 50% 27000 80% 60% 22950 80% 70%
23 上睑下垂 Q10.000 or H02.400
额肌筋膜瓣悬吊 上睑下垂矫正术 08.32 or 08.3101 6450 70% 50% 6450 70% 60% 5483 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
上睑提肌缩短 上睑下垂矫正术 08.3300x001 5825 70% 50% 5825 70% 60% 4951 80% 70%
1 、锁骨中 段骨折 - 钢 板螺钉配 套； 2 、锁 骨肩峰端 骨折 - 悬吊 钢板； 3 、 锁骨骨折 伴有肩锁 关节脱位 -- 锁骨钩 钢板
79.3900x040 or 79.3900x041 or 79.3900x042 or 79.3900x051 or 79.3904
25 锁骨骨折 S42.0 锁骨骨折切开 复位内固定术
16200 80% 50% 16200 80% 60% 13770 80% 70%
79.3604 or 79.3900x001 20200 80% 50% 20200 80% 60% 17170 80% 70%
26 髌骨闭合性 骨折 S82.0 骨折切开复位克氏针 张力带固定术
27 股骨颈骨折 S72.0 人工股骨头置换术 81.5200x004 or 81.5201 28000 80% 50% 28000 80% 60% 23800 80% 70% 人工 股骨头
28 股骨干骨折 S72.3 股骨干骨折闭合复位 髓内针内固定术 79.1500x006 26700 80% 50% 26700 80% 60% 22695 80% 70% 股骨交锁 髓内钉
S82.200x011 or S82.201 or S82.203 or S82.212
胫骨骨折闭合复位 髓内针内固定术 79.1600x004 20900 80% 50% 20900 80% 60% 17765 80% 70% 胫骨交锁 髓内钉
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
M84.481 or M84.482 or84.483
经皮椎体成形术 (PVP) 81.6500 17000 70% 50% 17000 70% 60% 14450 80% 70% 经皮椎体 成形系统
31 颈椎间盘 脱出症 M50.200x001 微创消融术 80.5900x001 8000 70% 50% 8000 70% 60% 6800 80% 70%
M17.0 or M17.1 膝关节镜清理术 80.8602 14800 80% 50% 14800 80% 60% 12580 80% 70%
M17.0 or M17.1 全膝人工关节置换术 81.5400 29000 80% 50% 29000 80% 60% 24650 80% 70% 人工 膝关节
34 乳腺良性 肿瘤 D24.x00x001 乳房肿块切除术（单侧） 85.2100x003 or 85.2100 4000 70% 50% 4000 70% 60% 3400 80% 70%
35 乳腺良性 肿瘤 D24.x00x001 乳房肿块切除术（双侧） 85.2100x003 or 85.2100 5800 70% 50% 5800 70% 60% 4930 80% 70%
36 乳腺良性 肿瘤 D24.x00x001 超声定位下乳房肿块旋切 术（单侧一根针） 85.2100x004 6700 70% 50% 6700 70% 60% 5695 80% 70%
37 乳腺良性 肿瘤 D24.x00x001 超声定位下乳房肿块旋切 术 （双侧二根针） 85.2100x004 11200 70% 50% 11200 70% 60% 9520 80% 70%
06.3900x004 or 06.3900x013 16500 70% 50% 16500 70% 60% 14025 80% 70%
39 甲状腺良性 肿瘤 D34.x00 腔镜下单侧 / 双侧甲状腺次全切除术 06.3900x011 18700 70% 50% 18700 70% 60% 15895 80% 70%
(06.4x02 or 06.3900x011) and 40.3
40 甲状腺癌 C73.x00 腔镜下全 / 次全甲状腺切除 术 + 中央区淋巴结清扫术
22200 80% 50% 22200 80% 60% 18870 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
41 甲状腺癌 C73.x00 腔镜下单侧甲状腺腺叶切 除术 + 中央区淋巴结清扫术 06.2x01 and 40.3 20000 80% 50% 20000 80% 60% 17000 80% 70%
42 甲状腺癌 C73.x00 碘 131 治疗 92.2801 22400 80% 50% 22400 80% 60% 19040 80% 70%
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
06.2x00 or 06.2x02 or 06.2x03 or 06.2x04
直视下单侧 甲状腺腺叶切除术
14500 70% 50% 14500 70% 60% 12325 80% 70%
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
腔镜下单侧 甲状腺腺叶切除术 06.2x01 15000 70% 50% 15000 70% 60% 12750 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
06.4x00 or 06.3900x004 or 06.3900x013
直视下全 / 次全甲状腺切除术
18000 70% 50% 18000 70% 60% 15300 80% 70%
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
06.4x02 or 06.3900x011 20000 70% 50% 20000 70% 60% 17000 80% 70%
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
06.3900x003 or 06.3900x012 or 06.3901
直视下单侧 / 双侧甲状腺部分切除术
16100 70% 50% 16100 70% 60% 13685 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
腔镜下单侧 / 双侧甲状腺部分切除术 06.3902 18000 70% 50% 18000 70% 60% 15300 80% 70%
E04.100 or E04.100x005 or E04.101 or E04.104 or E04.200 or E04.200x003 or E04.902 or E04.903
腔镜下单侧 / 双侧甲状腺次全切除术 06.3900x011 18000 70% 50% 18000 70% 60% 15300 80% 70%
49 结节性甲状 腺肿
50 肺良性肿瘤 D14.300 or D14.300x001 直视下肺肿瘤切除术 32.29 44400 80% 50% 44400 80% 60% 37740 80% 70%
在长部省属医院 长沙市属三级医疗机构 长沙市属二级医疗机构
支付标准
城乡 居民 医保
序号 主诊断 主诊 断编码 主要操作 / 治疗方式 主要操作 / 治疗方式编码
职工 医保
除外内容 收费 标准
收费 标准
支付 比例附件 2
完善病种及收付费标准表
完善原病种内容
原病种 编码 原主诊断 原主 诊断编码
备注
除外 内容
32.2000 or
57600 —— 完善主要操作 / 治疗方
1 BZ00026 支气管肺癌 C34 —— —— 经胸腔镜肺癌切除术
式及编码、收付费标准
or 32.41 or 32.50
完善主诊断编码、主
2 BZ00027 肺良性肿瘤 D14.3 —— D14.300 and
要操作 / 治疗方式编
码、收付费标准
(06.4x00 or
06.3900x004 or
20000 ——
06.3900x013)
and 40.3
完善主要操作 /
治疗方式及编码、
(06.2x00 or
收付费标准
06.2x02 or
直视下单侧甲状腺腺叶切除
17900 ——
术 + 中央区淋巴结清扫术
or06.2x04) and
40.3
完善原病种内容
原病种 编码 原主诊断 原主 诊断编码
备注
除外 内容
4 BZ00032 原发性支气管肺癌 C34 支气管肺癌 —— —— —— —— —— 完善主诊断名称
5 BZ00034 房间隔缺损 Q21.1 —— —— —— —— 45000 —— 完善收付费标准
35.61 and 39.61 47000 —— 完善主要操作 / 治疗方 式编码、收付费标准
D12.2-D12.7
( 结肠息肉大小 ≤1 厘米 ) —— —— —— 主要操作 / 治疗方式
or K51.4 or
增加限定内容
K63.5
（肿块直径＜ 10 厘米） —— —— —— 主要操作 / 治疗方式
增加限定内容
