关于推进兵团家庭医生签约服务
高质量发展的实施意见
兵卫发〔2023〕37 号
各师市卫生健康委、财政局、人力资源和社会保障局、民政局、医保局：
为贯彻落实新时期党的卫生健康工作方针和健康兵团战略，根据国家卫生健康委、财政部、人力资源和社会保障部、国家医疗保障局、国家中医药管理局、国家疾病预防控制局等六部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔 2022 〕 10 号）精神，结合兵团实际，制定实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，围绕居民健康状况和医疗卫生需求，依托家庭医生及其团队，推进开展契约式、全方位、综合连续的卫生健康服务，引导建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新秩序，构建居民健康有人管、家庭医生管全面的服务新格局，不断提升人民群众全生命周期健康服务水平。
（二）基本原则。 开展家庭医生签约服务，遵循需求导向、循序渐进、质量为先、赋能基层的基本原则，注重有效签约、规范履约，提升服务内涵，完善政策支撑，把提高签约居民获得感和调动家庭医生工作积极性作为中心任务，落实好家庭医生作为居民健康和医保费用双重 “ 守门人 ” 作用，持续推进和保障家庭医生签约服务高质量发展。
（三）主要目标。 在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。从 2023 年开始，各师市在现有服务水平基础上，签约服务覆盖率每年提升 1-3 个百分点，逐步提高满意度。到 2025 年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。到 2035年，有效签约服务覆盖率达到 85% 以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到 95% 以上，签约人群满意度达到90% 左右。
二、重点任务
（一）扩大服务供给
1. 由全科向专科拓展。家庭医生以基层医疗机构注册的全科医生为主，引导符合条件的二、三级医院全科和专科医师加入家庭医生队伍，通过专科医生直接参与签约服务、家庭医生经绿色通道优先将签约居民向专科医生转诊等形式，为签约居民提供 “ 一站式 ” 全专结合服务，加强全科和专科医生的协作，提升家庭医生服务能力。加强全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训、订单定向免费医学生培养，不断扩充家庭医生队伍。
2. 由基层医疗卫生机构向二、三级医院拓展。以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。鼓励各师市按照医共（联）体的网格化布局，引导二、三级医院采取 “ 包干分片 ” 方式，通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业等多种途径，促进优质医疗资源下沉，与辖区基层医疗卫生机构一起壮大签约服务力量，共同做好家庭医生签约服务。
3. 由公立医疗卫生机构向社会办医疗机构拓展。在做好各级公立医疗卫生机构家庭医生签约服务基础上，鼓励社会办医疗机构参与提供家庭医生签约服务，满足居民个性化多层次的健康服务需求。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过政府购买服务等方式，为社会办医疗卫生机构开展签约服务创造条件。
4. 由团队签约向与医生个人签约拓展。参与家庭签约医生的主体既可以是家庭医生团队，也可以是家庭医生个人，注重团队与个人在签约服务中共同发挥作用。要根据签约居民的实际需求和医疗资源布局，合理组建家庭医生签约团队，个人为主体进行签约的要加强业务指导和技术支撑。
5. 由固定签约周期向灵活签约周期拓展。为适应居民流动和签约服务愿望，签约服务时间可由固定周期 1 年向灵活签约周期转变，签约时间既可以是 1 年，也可以少于 1 年或长于 1 年，甚至可以一次签约 2 至 3 年，逐步建立灵活、稳定、信任的签约服务关系。
6. 由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，既要做好慢性病患者健康管理，也要提高新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。
（二）优化服务方式
1. 开展弹性化签约。根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。综合考虑家庭医生和服务团队力量、服务能力、服务半径、家庭医生工作强度、辖区居民结构等多种因素，合理确定家庭医生服务团队签约服务量上限。支持家庭医生与居民以家庭为单元签订服务协议。服务协议应明确签约双方的责权利，列出服务清单。鼓励各师市积极探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区为签约对象，签订服务协议。
2. 推进互联网签约。基于区域健康信息平台，搭建或完善家庭医生服务和管理信息系统，实现线上为居民提供签订协议或续约、健康咨询、慢病随访、双向转诊等服务。信息系统记录的服务行为，作为考核评价家庭医生服务履约的重要指标。加强二级及以上医疗机构对基层医疗卫生机构的信息技术支撑，促进医共（联）体内不同层级、不同类别医疗机构间的信息整合，逐步实现医共（联）体内签约居民健康数据共建共享，打通家庭医生服务和管理信息系统同医疗机构诊疗系统、基本公共卫生系统等数据通道，积极推广应用人工智能等新技术。创新融合健康管理服务模式。以信息化为支撑，以慢病管理为重点，以全科医生、家庭医生为纽带，深化医防融合，创新体制机制，开展全国防控重大慢病创新融合试点项目，构建 “ 预防、筛查、诊断、治疗、康复 ” 区域一体化健康管理模式，实现 “ 双下沉，两提升 ” 目标，打造全国重大慢病防控创新融合示范区。
3. 突出重点人群个性化签约。要将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、低保对象、特困供养人员、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。要按照分类分级原则，对合并基础疾病的老年人实现签约服务全覆盖，加强与签约老年人的联系，做好健康管理和监测，确保有需求时本人和家属能联系到家庭医生。已脱贫地区要结合实际，将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等纳入签约服务重点人群范围，重点做好慢病患者的规范管理和健康服务。
（三）丰富服务内容
1. 基本医疗。各师市要按照国家卫生健康委、国家中医药管理局《乡镇卫生院服务能力标准（ 2022 版）》《社区卫生服务中心服务能力标准（ 2022 版）》和《村卫生室服务能力标准（ 2022版）》，加强基层医疗卫生机构标准化建设，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。提供康复、医养结合、安宁疗护、智慧诊疗等服务的需具备相应资质。 “ 十四五 ” 期间开展家庭医生工作站（室）创建工作，推动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。
2. 合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一，进一步适应签约居民基本用药需求。医共（联）体内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品 / 供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗机构药品供应。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具 4-12 周长期处方。到 2025 年，所有团场医院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，定点基层医疗卫生机构将两病患者纳入规范化管理的，应同步把居民两病参保患者纳入居民两病门诊用药保障机制保障对象范围内，确保居民两病参保患者能够及时享受到相关医保待遇。
3. 健康管理。对签约居民提供基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，推进电子健康档案向签约居民个人开放。通过面对面、电话、微信、 QQ 、家庭医生服务和管理信息系统及互联网平台等多种形式，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式。以高血压、糖尿病、肺结核等病种为切入点，建立家庭医生连续健康管理服务模式。
4. 上门服务。坚持 “ 适宜、可及、安全、有效 ” 原则，结合基层医疗卫生机构实际，根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素，分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建床条件的居民、 65 岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。
5. 优先转诊。医共（联）体成立双向转诊管理中心，统筹医共（联）体内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。医共（联）体牵头医院要为家庭医生签约服务团队预留部分门诊号源、预约设备检查等医疗资源，并预留部分床位，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查和住院。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确病人出院、转诊标准和交接流程。强化牵头医院的主体责任，确保医共（联）体内不同医疗机构间医疗、康复和护理服务的同质化，关注和改善患者健康结局，相关情况纳入医共（联）体考核指标。
6. 中医药服务。实施兵团 “ 十四五 ” 中医药发展规划，加强中医馆的建设，力争实现全部团场医院和社区卫生服务中心设置中医馆、配备中医医师，能够规范开展 10 项以上中医药适宜技术。100% 的社区卫生服务中心和 80% 以上的连队卫生室能够规范开展 6 项以上中医药适宜技术。改善诊疗环境。普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生团队掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病和中医康复服务，针对高血压、糖尿病等慢性病优化中医药健康管理服务内容，不断提高老年人和儿童中医药健康管理率。
7. 基层首诊。大力引导和推进签约居民到基层医疗卫生机构就诊时由家庭医生接诊，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医选择。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构加强信息化建设，为家庭医生签约提供信息化服务，以便签约居民首选签约家庭医生问诊。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，体现签约服务的便利性。
（四）强化医保支撑。
1. 发挥基本医保引导作用。在医疗服务价格动态调整中，优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目，促进就近就医。推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，引导群众主动在基层就诊，促进签约居民更多利用基层医疗卫生服务。有条件的师市可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生（团队），对经分级诊疗转诊的患者，由基层医疗卫生机构或家庭医生（团队）支付一定的转诊费用。
2. 加强协议管理，完善结算办法。加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，确保签约居民获得高质量医疗服务。医保购买家庭医生签约服务包付费标准，根据各统筹师市在基层医疗卫生机构的门诊报销比例测算制定，付费纳入门诊统筹定额。资金按照 “ 先预拨部分，后考核结算 ” 的方式支付。个人签约应有合规有效的个人授权后医保方可按政策支付。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，合理设置基层医疗卫生机构同二级及以上医疗机构间报销水平差距。医保基金承担费用实行后付制，经对家庭医生签约服务的数量、质量等相关内容进行考核后，根据考核结果由医保基金进行支付。
3. 合理设计签约服务包。各师市要根据家庭医生签约服务包的服务内容，合理确定服务包的费用标准，对服务包内有明确定价的医疗服务项目根据服务量测算费用额度，对服务包内转诊转院、建立医保服务档案、病情随访等管理服务测算成本计入费用标准。对个性服务包的项目设置要与基层医疗机构和签约医生的服务能力相适应。各师市可按照《兵团家庭医生签约服务包内容及经费标准参考表》（见附件），根据医保基金支撑能力和居民个人意愿等因素，确定签约服务包的内容和费用标准，原则上参保人员在选基本签约服务包的基础上，只能叠加 1 项个性化服务包作为签约服务包内容。基本医保购买家庭医生签约服务的费用标准根据医疗服务价格变动、服务工作量变化情况，建立动态调整机制。
三、工作要求
（一）加强组织领导。 各师市要强化属地责任，加强统筹协调，结合实际制定出台具体实施措施，逐步建成政府主导、部门协作、基层医疗卫生机构为平台、多种社会资源参与的工作机制。结合服务能力及资源配置情况，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标，进一步提升有效签约率，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。
（二）健全激励机制。 签约服务费是家庭医生（团队）与居民建立契约服务关系、履行相应健康服务责任、打包提供医疗服务、健康服务以及其他必要便民服务的费用。签约服务费可由医保基金支付、财政、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。各师市要建立多劳多得、优绩优酬的签约服务绩效考核分配制度，合理测算并动态调整家庭医生签约服务费标准及各方分担比例，原则上将不低于 70% 的签约服务费用于家庭医生签约服务人员的薪酬分配，并根据服务数量、质量、效果和居民满意度等内容考核后拨付。二级以上医疗机构要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜，充分调动参与签约服务的各类医务人员积极性。
（三）加强宣传引导 。 充分发挥媒体作用，利用 “5.19 世界家庭医生日 ” ，做好签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，促进更多居民参与签约服务。要发掘优质高效推进家庭医生签约服务的典型案例，以点带面，发挥正面示范引导作用，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。
（四）提升家庭医生职业荣誉感 。 鼓励支持家庭医生（团队）评优争先，注重挖掘服务质量好、群众认可度高的家庭医生典型模范，树立家庭医生热心服务群众的正面形象，卫生健康系统内各类表彰和评优评先要向家庭医生适当倾斜，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度。
（五）加强监督与绩效评价。 加强家庭医生签约服务质量监督和绩效评价力度，各师市医共（联）体牵头医院要将签约人数、重点人群占比、续签率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等作为评价指标，建立居民反馈机制，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价，评价结果与经费拨付、绩效分配等挂钩。兵团卫生健康委将会同有关部门对各师市开展家庭医生签约服务进展情况开展年度和五年为周期的评价评估，评价评估结果与各师市基本公共卫生服务经费和医保经费拨付相衔接。
附件：兵团家庭医生签约服务包内容及经费标准参考表
兵团卫生健康委 兵团财政局兵团人力资源和社会保障局 兵团民政局
兵团医保局
2023 年 6 月 25 日
（信息公开形式：主动公开）附件
兵团家庭医生签约服务包内容及经费标准参考表
