临州医保发〔2021〕72号

关于开展深化临夏州城乡居民高血压、糖尿病

门诊用药保障和健康管理

专项行动的通知

各县(市)医疗保障局、卫生健康局:

为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进国家医保局《关于完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》落地落实，持续深化“两病”门诊用药保障机制，扩大政策受益面，根据国家医保局、国家卫健委《关于印发<深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案>的通知》(医保函〔2020〕219号)和省医保局、省卫健委《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》( 甘医保发〔2021〕22号)精神,现就我州开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动通知如下。

一、加快推进保障人群全覆盖

（一）实现部门联动。县(市)卫生健康部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理。医保部门要及时将“甘肃省慢性病管理信息系统”中的参保人员整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。做好“甘肃省医疗保障信息平台”与“甘肃省慢性病管理信息系统”中“两病”人员信息对接共享，动态更新人员信息。

（二）简化认定程序。

1.对不符合门诊慢特病条件未纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者，经乡镇卫生院按诊疗规范确诊的，及时纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”;经县级以上医疗机构确诊的“两病”患者，由患者将相关资料递交村卫生室，村医及时录入“甘肃省慢性病管理信息系统”。纳入“甘肃省慢性病管理信息系统”的“两病”参保人员，即可享受“两病”门诊用药保障待遇。

2.鼓励将门诊慢特病审核认定工作下沉到符合要求的定点医疗机构，实行“一站式”受理。患有“两病”参保人员中，符合门诊慢特病条件的按规定纳入门诊慢特病保障范围，不符合门诊慢特病条件的纳入“两病”用药保障范围,相关信息与“甘肃省慢性病管理信息系统”、“甘肃省医疗保障信息平台”相关信息同步更新，确保参保人及时按规定享受待遇。

二、完善待遇保障政策

（三）科学确定待遇保障水平。根据我州“两病”参保人员药品费用负担和基金支撑能力，确定支付比例和年度支付限额为高血压、糖尿病和同时合并“两病” 的年度支付限额分别为400元、800元、1200元,年度支付限额内政策范围内药品费用支付比例为70%。调整后政策于2021年11月1日正式执行。

（四）做好政策衔接。做好“两病”门诊用药保障与门诊慢特病保障等政策的归口衔接，按照不重不漏原则确保“两病”患者应享尽享，及时享受应有待遇且待遇水平不降低。享受“两病”门诊专项保障待遇的人员，因进一步检查、诊疗发现病情有变化的，医保经办机构应根据参保人员提供的有关资料，重新核定“两病”医保门诊待遇，符合门诊慢特病医保待遇的，可变更享受门诊慢特病医保待遇。

(五)拓宽“两病”门诊用药服务范围。对纳入“两病”门诊用药保障机制的患者，治疗方案明确、病情稳定、需长期服用处方药的，诊治医生评估后可单次开具不超过12 周用药量处方，医保基金按规定予以支付;对异地长期居住、60岁以上或行动不便的，可酌情再放宽单次处方量;支持州内各基层乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室提供“两病”门诊用药保障待遇。探索将符合条件零售药店提供的“两病”药品纳入门诊用药保障范围，支持患者凭处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥零售药店提供便民、可及用药保障服务的作用。

三、提高基层服务能力

（六）推进“两病”示“医防融合”。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，着力提升“两病”患者的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平。

（七）完善绩效考核机制。各县(市)医保和卫建部门要建立健全对基层医疗卫生机构的绩效考核机制，优化考核办法和指标体系，强化绩效考核结果应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。

（八）增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。严格执行国家、省集中带量采购结果，鼓励在临夏统筹区内探索建立统一的药品采购、供应和配备使用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化，确保基层医疗医疗卫生机构根据临床需要配的齐、开得出“两病”门诊用药保障范围内的药品，优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。               

（九）提高农村地区服务可及性。结合乡村卫生服务一体化管理，乡镇卫生院在向辖区内城乡居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，加强对村卫生室的管理和指导,鼓励支持村卫生室参与“两病”初级诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近拿药需求。

四、优化配套管理服务

（十）加大“两病”药品集中招标采购力度。及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求等信息，加大“两病”门诊保障用药集中招标采购力度，对未纳入国家集中带量采购的“两病”用药，及时上报上级部门，积极开展省级集中带量采购。将医疗机构特别是基层医疗卫生机构优先使用国家基本药物、集中招标采购药品作为对基层医疗机构绩效考核的主要指标，保障“两病”门诊药品开得出、用得.上。

(十一)加强对医疗机构“两病”门诊用药的监管。加快推进信息化建设，充分运用医保智能审核信息系统，探索建立“事前承诺、事中事后监管”机制。不断加强基金监管力度，将医疗机构“两病”门诊用药情况纳入日常监管、飞行检查主要内容，严肃查处重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。

（十二）加强信息统计分析。按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受门诊统筹、“两病” 用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等的统计，根据统计结果定期分析，及时掌握群众待遇享受情况。

五、精心组织专项行动

（一）自查梳理。各县(市)医保、卫生健康部门加强组织领导，成立专项行动工作领导小组，认真组织实施专项行动。县(市)医保部门会同卫生健康部门制定专项行动工作方案，明确工作举措和时间节点，尽快从经办管理、信息系统等方面扎实开展比对核查工作，全面梳理“两病”门诊用药保障机制落实中的短板弱项和制度运行中存在的突出问题，形成问题清单。

（二）整改提升。各县(市)医保部门对照专项行动要求，对排查出“两病”门诊用药保障机制落实问题清单开展集中整改。通过整改，建立起部门联动、应享尽享、待遇合理、服务便捷的“两病”用药保障规范化服务管理体系。

(三)巩固深化。各县(市)医保部门进一步固强补弱、查漏补缺，深入开展“两病”门诊用药保障专项攻坚行动落实情况排查梳理，及时解决新出现的个案问题，切实做到政策高效落地，符合条件患者应享尽享。

六、严格落实工作要求

（一）提高认识，抓好落实。要充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义，坚决落实党中央、国务院决.策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神,牢固树立健康管理意识把落实“两病”门诊用药保障政策作为-项重要的政治任务抓实抓好。

（二）压实责任，协同推进。州医保局和州卫生健康委成立工作专班，共同指导推进此项工作。各县(市)医疗保障和卫生健康部门要建立工作协同推进机制，共同研究解决工作中存在的难点堵点问题。县(市)医疗保障部门要牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，积极落实医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。州、县(市)卫生健康部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，优先采购和使用国家和地方组织集中带量采购中选药品。做好“两病”防治的健康绩效分析评价。

（三）强化宣传，提升服务。各县(市)医疗保障和卫生健康部门要紧密围绕“两病”用药保障机制开展宣传工作，在开展预防性健康教育的同时，着力于向群众讲清“两病”用药保障的办理程序、用药范围、费用报销等关键内容。各县(市)医保部门要按照统筹政策，制作“两病”门诊用药保障和门诊慢特病政策对比宣传资料，进一步提高参保群众对“两病”用药保障的认知度，推动“两病”用药保障机制落实。

（四）加强调度，确保实效。各县(市)医疗保障部门要加强工作信息调度，指定专人负责数据调度和信息上报工作，于每月3日前向州医保局报送上月“两病”认定情况、待遇享受情况和基金支出情况; 12月15日前向州医保局和州卫生健康委报送年度工作总结和下一年工作计划。州医保局会同州卫生健康委定期调度工作进展，适时开展专项督导检查，并进行通报，确保2021年年底前实现基层卫生部门规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇。各县(市)在实施过程中遇到重大问题要及时向州医保、卫生健康部门报告，对可复制、可推广的好经验、好做法，要及时报送州医保局和州卫生健康委。

附件:“两病” 门诊用药保障情况调度表

临夏州医疗保障局     临夏州卫生健康委

                     2021年10月26日

（共印40份）

临夏州“两病”门诊用药保障情况调度表

填报单位：                      （   年    月   日）             报送时间：

备注：统计口径为“两病”政策落地之日至目前统计时间。